肝性脑病

肝性脑病思维导图：定义：指严重肝病或门体分流引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征等等

⑦肝性脑病

• 名解
  • 定义：指严重肝病或门体分流引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征
  • 主要临床表现
    • 意识障碍
    • 行为异常
    • 昏迷
• 病因
  • 肝硬化：肝炎后肝硬化最常见
  • 重症肝炎
  • 其他：肝癌、严重胆道感染
• 诱因
  • 血氨增高
    • 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘
    • 大量排钾利尿和放腹水、尿毒症、外科手术
  • 抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧
    • 催眠镇静药和麻醉药
  • 大脑能量供应不足
    • 低血糖
• 发病机制
  • 病理生理：肝衰竭／门体静脉分流→毒性产物未被肝解毒和清除→透过血脑屏障→大脑功能紊乱
  • 氨中毒学说
    • 主要学说
    • 核心：血氨升高，进入大脑，干扰脑细胞能量代谢
    • 【补】氨的形成和代谢
      • 生成部位：肠道（主要）、肾、骨骼肌
      • 结肠内pH＞6，氨大量弥散入血
      • 清除途径
        • 合成尿素（肝）经肾排出
        • 合成谷氨酸和谷氨酰胺（肝脑肾）呼出（肺）
    • 【补】血氨增高的原因
      • 生成增多
        • 高蛋白饮食
        • 上消化道出血
        • 肾前性或肾性氨质血症
      • 清除减少
        • 肝衰竭
        • 门体静脉分流
    • 氨对神经系统的毒性作用
  • 假性神经递质学说
  • 氨基酸代谢不平衡学说
  • γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说
• 临床表现
• 实验室检查
  • 血氨：慢性增高，急性多正常
  • 脑电图：节律变慢
  • 心理智能测验：木块图、数字连接、数字符号
  • 影像学检查
• 治疗
  • 及早识别及去除肝性脑病发作的诱因
  • 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
    • 饮食
      • 急性期首日禁食蛋白
      • 避免高蛋白饮食
      • 优选植物蛋白和奶制品
      • 避免热量摄入不足
    • 灌肠和导泻
      • 生理盐水或弱酸性溶液灌肠
      • 口服25%硫酸镁导泻
      • 500ml乳果糖+500ml水灌肠
    • 抑制肠道细菌生长
      • 抗生素：新霉素、甲硝唑
      • 乳果糖、乳梨醇
    • 益生菌制剂
  • 清除毒物
    • 降低血氨
      • L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：促进尿素循环
      • 谷氨酸钾，谷氨酸钠：与氨结合形成谷氨酰胺
      • 精氨酸：促进尿素合成
    • 支链氨基酸
    • GABA/BZ复合受体拮抗剂
      • BZ受体拮抗剂：氟马西尼
  • 肝移植
• 护理诊断
  • 意识障碍 与血氨增高、干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关
  • 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关
  • 活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关
  • 有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关
• 护理措施
  • 饮食护理
    • 高热量饮食：防止蛋白质分解增强
    • 蛋白质的摄入
      • 急性期首日禁食蛋白，昏迷者鼻饲25%葡萄糖供给热量
      • 慢性期无需禁蛋白，摄入量1～1.5kg/d，植物蛋白
    • 不宜用维生素B₆：使多巴在外周神经转变为多巴胺，影响多巴入脑，减少正常传导递质
  • 休息与活动
    • 卧床休息为主
    • 曾经发生过肝性脑病的患者：加强巡视
    • 烦躁病人：加床栏，必要时用约束带
  • 病情观察
    • 严密监测生命体征并记录：感染、出血
    • 注意先兆表现：意识、行为、睡眠
    • 避免诱发因素：便秘、高蛋白饮食、低血糖
    • 定期复查肝、肾功能、血氨、电解质的变化
  • 用药护理
    • 谷氨酸钾和谷氨酸钠：应用比例根据血清钾、钠浓度和病情决定，用前注射3-5gVitc
    • 精氨酸：滴注速度不宜过快，过快出现流涎、呕吐和面色潮红；呈酸性，不宜与碱性溶液配伍使用
    • 乳果糖：肠内产气多，从小剂量开始应用
    • 新霉素：不宜超过一个月，谨防听力或肾功能损害
  • 对症护理——昏迷
    • 仰卧位。头偏向一侧，保持呼吸道通畅：防窒息
    • 深昏迷病人气管切开：保证供氧
    • 尿潴留者：留置导尿管
    • 并发症预防：压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓