呼吸衰竭

原则：保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、改善通气、积极治疗原发病、消除诱因、加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能和监测与支持、预防和治疗并发症。

⑨呼衰

• 概述
  • 定义★：指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征
  • 明确诊断：动脉血气分析——在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2：正常值35-45）＞50mmHg
• 病因（外呼吸的任何一个环节发生严重病变）
  • 气道阻塞性病变
  • 肺组织病变
  • 肺血管疾病
  • 心脏疾病
  • 胸廓与胸膜病变
  • 神经肌肉病变
• 发病机制
  • 低氧血症和高碳酸血症的发生机制
    • 肺通气不足
      • 有效通气量：＜4L/min
      • 各种原因导致肺通气不足时，使进出肺的气体量减少，导致PaO2降低和PaCO2升高，从而导致缺氧和CO2潴留→导致Ⅱ型呼衰最常见的因素
    • 弥散障碍（肺换气）
      • 影响因素：肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性
      • 氧气的弥散能力仅为CO2的1/20→低氧血症为主（Ⅰ型呼衰）
    • 通气/血流比例失调→Ⅰ型呼衰
      • 正常值：4L/5L=0.8
      • 肺泡通气不足：＜0.8→静脉血不及氧合→肺动-静脉样功能性分流
      • 肺泡血流不足：＞0.8→功能性无效腔增大（无效腔样通气）
    • 肺内动-静脉解剖分流增加
      • Ⅰ型呼衰
      • 通气/血流比例失调的特例，常见于动-静脉瘘
    • 氧耗量增加→Ⅰ/Ⅱ型呼衰
  • ～对机体的影响（先兴奋后抑制）
    • 中枢神经系统
      • 供氧完全停止4-5分钟即可引起不可逆的脑损害
      • 肺性脑病：=CO2麻醉（CO2潴留＞80mmHg），由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群。表现为嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制
    • 循环系统：反射性心率加快、心肌收缩力增强；失代偿
    • 呼吸★
      • 即有兴奋作用又有抑制作用
      • PaO2＜60mmHg→反射性兴奋呼吸中枢；＜30mmHg→对呼吸中枢产生直接抑制作用
      • PaO2＞80mmHg→对呼吸中枢产生抑制和麻痹作用，通气量反而下降，此时呼吸运动主要靠缺氧和反射性呼吸兴奋作用维持→低浓度给氧
    • 消化系统和肾功能
      • CO2潴留→胃酸分泌增多→胃肠粘膜糜烂、坏死、溃疡和出血
      • 缺氧→损害肝细胞
      • 肾功能不缺
    • 酸碱平衡和电解质：呼吸性酸中毒/代谢性酸中毒
• 分类
  • 动脉血气分析
    • Ⅰ型呼衰：=缺氧性呼衰，无CO2潴留，PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍
    • Ⅱ型呼衰：=高碳酸性呼衰，缺氧+CO2潴留，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg见于肺泡通气不足
  • 发病急缓
    • 急性呼衰
    • 慢性呼衰
  • 发病机制
    • 泵衰竭：神经肌肉病变
    • 肺衰竭：气道、胸膜、肺病变
• 临床表现
  • 呼吸困难（最早出现）：三凹征
  • 发绀：最典型
  • 精神-神经症状
    • 急性呼衰：精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐
    • 慢性呼衰：先兴奋后抑制
      • 兴奋：烦躁不安、昼夜颠倒，谵妄
      • CO2潴留加重→抑制→肺性脑病
  • 循环系统
  • 消化和泌尿系统
    • 损害肝、肾功能
    • 引起应激性溃疡→上消化道出血
• 治疗要点★★
  • 原则：保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、改善通气、积极治疗原发病、消除诱因、加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能和监测与支持、预防和治疗并发症
  • 保持呼吸道通畅
  • 氧疗★
    • 原则
      • Ⅰ型呼衰：高浓度给氧（＞35%）
      • Ⅱ型呼衰：持续性低浓度给氧（＜35%）
      • 急性呼衰：在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度
    • 使用鼻导管、鼻塞、面罩
  • 增加通气量、减少CO2潴留
    • 呼吸兴奋药
      • 必须在保持气道通畅的前提下使用
      • 不可突然停药
      • 速度要慢
      • 观察病人的呼吸节律和频率
      • 常用：尼可刹米（可拉明）
    • 机械通气
  • 纠正酸碱失衡和电解质紊乱
  • 病因治疗：感染是慢性呼衰急性加重的常见诱因
  • 重要脏器功能的监测与支持
    • 预防多器官功能障碍综合征
    • 预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全和消化道功能障碍
• 护理诊断
• 护理措施
• 病情观察
• 抢救配合