导图社区 中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)解读
中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)解读 部分引自肖新华:定义与概况(首部中国老年糖尿病临床指南,制定指南的背景(老年DM概况)多病共存合并用药多增加治疗风险:71.3%DM患者同时服药≥5种等等)
编辑于2022-03-31 00:01:17中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)解读 部分引自肖新华
定义与概况
首部中国老年糖尿病临床指南
由《中华老年医学杂志》《中华糖尿病杂志》2021年1月同步发表
汇集目前最新老年糖尿病(DM)研究证据
首部针对中国老年糖尿病的临床指南
制定指南的背景(老年DM概况)
截止2019年,全球老年DM患病率19.3% (IDF)
中国老年DM≥65岁人数达3550万,占全球1/4(2019年)
中国老年DM≥60岁患病率达30.2%,全球首位(2017年横断面研究)
中国老年DM达标率低(A1C<7%,43.4%)低血糖发生率高(28%)
心脑血管并发症发生率与死亡率随增龄急剧上升
多病共存合并用药多增加治疗风险:71.3%DM患者同时服药≥5种
多病共存
缺血性心脏病
高血压/血脂异常
心律失常
慢性心衰
慢性肾功能不全
缺血性脑血管病
骨质疏松
胃食管反流病
慢性疼痛
抑郁/焦虑/精神疾病
风湿免疫系统疾病类固醇治疗维持
高龄衰弱肌少症骨折等
多重用药
治疗原发病用药
抗血小板药物
抗凝药物
他汀类
抗过敏药物
鱼油/辅酶Q10/益生菌等保健品……
认知功能与自我管理能力差,经济能力低,症状不典型,营养不良,衰弱状态
多种并发症集增龄、衰老集一身,凸显老年DM患者治疗的特殊性
相关老年DM指南共识发展历程
2012年7月迈出第一步《老年DM患者保健新声明》(国际老年病学和老年医学会、欧洲老年DM工作小组等)
2012年10月,《老年DM共识》(美国糖尿病学会ADA和美国老年医学我会 AGA)
2013年《老年2型DM管理全球指南》(国际糖尿病联盟)和《老年DM诊疗措施专家共识》(中国老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,共识编写组)
2018年《老年DM诊疗措施专家共识》(中国老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,共识编写组)
总之:随全球老龄化社会到来,老年DM越来越受到关注,指南出台应运而生
本指南主要宗旨
本指南依据国内外相关最新研究成果,结合国情,旨在帮助临床医师为老年DM患者提供全方位、全周期的规范化综合管理,以改善中国老年DM患者的临床结局
核心内容
19章6部分
前言、编写说明、老年DM及并发症的流行病学
依据ADA2018年DM诊断标准老年糖尿病患病率
60-69岁28.8%
≥70岁31.8%
女性>男性
伴发多种慢性病 合并高血压/或血脂异常达79%
诊断分型及临床特点
采用WHO1999年DM诊断标准
增加A1C≥6.5%的诊断指标 (限符合要求的实验室)
子主题
分型为1型、2型和特殊类型DM(A)
临床特点
症状不典型
并发症/或伴发病多
建议对初诊老年DM行肿瘤相关筛查
三级预防与健康教育
一级预防: 主动行血糖、A1C筛查 心血管疾病风险因素管理
倡导健康生活方式
合理膳食 适当运动
戒烟限酒体重管理
血压血脂达标管理
二级预防
早诊断、早治疗
药物治疗
生活方式干预并重
全面并发症筛查
预防并发症
重要脏器功能评估
减少并发症
三级预防
有效综合治疗DM及并发症/伴发病
多学科联合管理
提高生命质量
阻止/延缓进展,降低致残率、死亡率
个体化健康教育
糖尿病病因、危害、治疗目标及具体细节
特别关注低血糖、骨质疏松与跌倒风险/心理健康
老年DM患者健康综合评估与诊疗管理思路
老年综合评估定义
采用多学科方法进行评估(comprehensive geriatric assessment,CGA
中国老年人健康综合功能评价量表
《中国健康老年人标准》评估量表
老年健康功能多维判定量表
评估≥65岁老年人的躯体情况、功能状态、心理健康何社会环境状况
制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划
实现最大限度第提高老年人的生活质量、生命质量
综合评估的策略
共患疾病情况
心脑肝肾功能
用药情况
日常生活活动能力ADL/工具性ADL(IADL)
认知功能、精神状态、营养情况
共五方面
评估分层具体化:5方面,三个健康等级
良好(Group1,G1)
患者无共病或合并≤2 种除糖尿病外的慢性疾病 (包括卒中、高血压、1~3 期肾脏病、骨关节炎 等)和患者无ADL损伤,IADL损伤数量≤1
中等(Group2,G2)
患者合并
≥3 种除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血压、CKD1-3期骨关节炎等)
和/或患者具备下列任意一项:
(1)中度认知功能受损/早期痴呆
(2)IADL损伤数量≥2
注:ADL为日常生活活动能力,包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行 走;IADL为工具性日常生活活动能力,包括打电话、购物、做饭、服 药和财务管理
差(Group3,G3)
患者满足以下任意一项
合并≥1种治疗受限的慢性疾病
转移性恶性肿瘤
需要氧疗的肺部疾病
需要透析的ESRD
晚期心力衰竭
预期寿命较短
中、重度痴呆
ADL损伤数目≥2
需长期护理
根据评估结果制定个体化治疗照护策略
老年DM药物与非药物治疗
药物治疗
总原则
优先选择低血糖风险较低、对体重影响小的药物
一级推荐非胰岛素降糖药物
二甲双胍
DPP-4i
SGLT2i
体现“简约”,选择简便、依从性高的药物,降低多重用药风险
子主题
权衡获益风险比,避免过度治疗;如胰岛素治疗强调“去强化”
子主题
关注肝肾功能,心肺功能,并发症及伴发病等因素
老年DM全方位规范管理
血糖控制目标的确定
基本原则
权衡获益风险比
降低低血糖/体重增加风险
减少并发症
生活方式干预
是基础治疗,是部分G1级老年DM的主要治疗
营养治疗
评估营养状态,尽早发现营养不良进行干预
增加优质蛋白摄入,适当限制碳水,增膳食纤维
运动治疗
进行运动前的风险评估与运动能力评估
合理安排运动时间与服药间隔预防低血糖
加强运动前、中、后的血糖血压监测,避免运动相关低血糖、低血压
选择合适运动方式
有氧运动
抗阻训练
预防运动中跌倒
降糖目标体现“高度个体化”
HbA1c
FBG
依据健康危险分层
根据健康综合评估分层
G3的DM患者可适当放宽的原则
不因高血糖出现DM症状
不因高血糖增加感染风险
不因高血糖出现高血糖危象
是否应用低血糖风险高的药物
睡前血糖
餐后血糖(根据HbA1c相应的餐后平均血糖水平确定)
计算公式:平均血糖 = 1.6 * 糖化血红蛋白 - 2.6
关注低血糖及血糖波动的指标
TIR葡萄糖目标范围时间
TBR葡萄糖低于目标范围时间
TAR葡萄糖高于目标范围时间
CV血糖变异系数
合并ASCVD及危险因素管理
高血压达标管理:SBP<140/90mmHg,小量联合用药
血脂管理:LDL-C<2.6mmol/L,首选他汀
抗血小板治疗
二级预防阿司匹林75-150mg/d 可联合质子泵抑制剂
戒烟和体重管理,个体化
DM慢性并发症筛查与管理
糖尿病肾病
每年一次,UACR和eGFR 注意UA和药物性肾损伤
相关眼病
眼底病变DR每年/6月一次
糖尿病黄斑水肿DME
OCT诊断专科治疗
白内障、青光眼、干眼症等
糖尿病神经病变
远段对称性多发性DSPN
年度筛查
小纤维功能:痛温触觉
大纤维功能:震动觉
补充甲钴胺、普瑞巴林等
自主神经病变
心脏自主神经病变CAN
体位性低血压、静息心动过速、头晕乏力等
胃肠道:胃轻瘫、便秘、腹泻、呃逆、吞咽困难
性功能
阳痿早泄
泌尿:神经源性膀胱
泌汗功能异常
下肢动脉病变LEAD和糖尿病足
重视查体筛查足背胫后动脉及足部
早期识别危险因素早诊断早治疗
积极早期识别必要时介入治疗
DM急性并发症筛查与管理
低血糖识别与处理
低血糖危害
导致心律失常 心肌梗死 跌倒/昏迷/死亡
低血糖危险因素
高龄,糖调节力弱
合并多病(心血管疾病/CKD/肝肾疾病) 多重用药
合并自主神经病变 对低血糖无感低感
认知功能下降
积极预防
个体化血糖控制目标 慎重选药 加强血糖监测 T1DM佩戴CGM
高血糖危象
高渗状态HHS
酮症酸中毒DKA
乳酸酸中毒
补液,INS,补K
DM共患疾病管理
心力衰竭
慎用胰岛素禁用TZD
优先用SGLT2i/二甲双胍
骨质疏松症
敏感识别警惕低估
T<-2.0
肌少症和衰弱评估
预防跌倒措施
其他共病
口腔病、睡眠障碍、QSAS、认知障碍、 精神疾病,肿瘤,跌倒骨折等
DM患者多重用药管理
增加低血糖风险
瑞格列奈合用氯吡格雷片,磺脲类合用氟康唑
增加出血风险
阿卡波糖合用华法林
增加他汀副作用
克拉霉素合用辛伐他汀
特殊情况的处理
子主题
老年Ⅰ型糖尿病的管理
个体化血糖控制目标与治疗策略的制定
动态血糖监测力争TIR达标
积极预防低血糖 适当放宽目标
加强护理支持
DM治疗相关技术
子主题
总结: 树立综合管理理念 重视人文与医患沟通调动患者自我管理 治疗/管理贯彻个体化原则与预警原则
老年内分泌与代谢疾病全国学术会议21/12/11
权衡利弊分层管理 个体化血糖管理