儿童哮喘与喘息思辨上海儿童医院讨论案例

反复咳喘=哮喘？病因鉴别？一起来看看儿童哮喘与喘息思辨上海儿童医院讨论案例的内容吧。

儿童哮喘

• 问题：
  • 反复咳喘=哮喘？
  • 病因鉴别？
• 病例
  • 10y F，2021-2来诊 咳嗽、喘息2d
  • 现病史：2d前出现咳喘，运动后加重 白色泡沫样痰，无发热气促
  • 既往史：2012年秋冬季（2y）出现反复咳喘，“感冒”诱发 花粉季容易喘息，1-2次/年已经9次，治疗雾化好转。 否认长期低热，盗汗，乏力，异物吸入史；无泛酸嗳气； 曾经诊断哮喘，未予规范治疗
  • 查体
    • 体温- 鼻腔黏膜红肿，水样分泌物，鼻窦区无压痛； R20/min，SpO2100%，双肺呼粗，吸气相哮鸣音； HR92次/min 律齐；腹部平软无包块；无皮疹
  • 辅助检查
    • 炎症指标-
    • 胸部CT
      • 约C7水平气道左侧壁局部增厚， 向腔内凸起 建议行气管镜 右肺下叶纤维条索影，炎症？
  • 诊断？
    • 思考 哮喘应是呼气性哮鸣音
    • 补充病史：湿疹史，过去一年＞5次上感
    • 肺功能
      • 中度阻塞性病变
      • 结合容积-流量环呼气支异常
      • 可疑上气道阻塞性病变可能
    • 初步诊断：气管狭窄
    • 依据
      • 患儿生后有气管插管病史，生后反复咳喘
      • 喉头有痰，雾化治疗后好转但反复发作
      • 肺部吸气相哮鸣音
      • 胸部CT影像结果提示
  • 气管镜确诊：声门下狭窄
  • 治疗
    • 声门下狭窄钬激光+球囊扩张+二氧化碳冷冻综合治疗
    • 治疗后2天声门下狭窄比较前好转，阻塞气道约50%
    • 综合治疗1m；二次球囊扩张后2W
      • 声门下狭窄约30%
        • 肺功能好转
    • 综合治疗后5m 狭窄20%
• 气道狭窄的鉴别诊断
  • 先天性
    • 气管发育异常
    • 管腔直径相比正常气道减少＞50%
    • 50%伴血管发育异常
    • 50%出生时就有症状
    • 2/3的病人出生30天内出现症状如哮喘 阵发性紫绀胸壁凹陷反复肺内感染等
  • 继发性气管/支气管狭窄
    • 各种炎症或创伤后的瘢痕狭窄
    • 气道周围肿物压迫 如先天性心脏病， 异常走向的血管，增大的心房 血管压迫气管 结核：支气管内膜结核增生压迫 肿大淋巴结压迫
    • 长期机械辅助通气，创伤性气管插管——声门下狭窄
    • 不正确吸痰或频繁吸痰致炎性改变， 肉芽组织在主支气管之处堆积 导致右主支气管狭窄
• 主任点评（殷勇）
  • 概述喘息
    • 症状常见
    • 病毒感染所诱发的暂时性喘息，哮喘 下呼吸道感染等多见6岁儿童发生喘息比例50% 将来并不发展成哮喘
  • 喘息原因
    • 发育不成熟
      • 功能，气道软骨 黏膜 气道敏感 对外界刺激耐受性底
      • 部分先天原因
  • 临床喘息分析思路
    • 年龄
      • 出现年龄小，发生哮喘可能性小
      • 生后1-2m出现首先除外有无气道发育异常 或 呼吸道病毒感染导致毛细支气管炎
      • 3岁，既往健康，反复喘息 除外气道异物，考虑哮喘
    • 次数
      • 第1次急性喘息
        • 常见急性毛细支气管炎 气道异物 支气管炎或肺炎 过敏症（如食物）
      • 反复喘息
        • 婴儿哮喘 咽部或气管软化 慢性肺疾病（新生儿期呼吸系统疾病 先天异常造成气道狭窄（如血管环） 胃食管反流 闭塞性细支气管炎 肺结核……
    • 发作类型
      • 突发突止性喘息
        • 接触过敏原等环境因素有关
        • 支气管舒张剂治疗有效
        • 脱离环境后喘息减轻或缓解
        • 首先考虑哮喘
      • 持续性喘息
        • 出生后就存在
          • 有无气道发育异常
        • 喘息+持续呼吸道疾病
          • ？囊性F化 支气管肺发育不良 喉软化 丙球缺乏症 原发性纤毛不动S
      • 突发性喘息
        • 既往健康小儿
        • 有进食后呛咳病史
        • 首先考虑异物吸入
      • 季节
        • 下呼吸道感染所致的喘息
          • 多见婴幼儿
          • 以RSV感染为代表的急性毛细支气管炎
          • 冬春季节多发
            • 呼吸合胞病毒感染
        • 急性喉炎，喘鸣，多发秋冬季节
        • 与室外过敏原相关喘息好发与春秋季节换季时
        • 室内尘螨过敏所致喘息为常年性
    • 病因4类
      • 感染因素
        • 反复呼吸道感染
        • 感染性毛细支气管炎
        • 慢性鼻炎、鼻窦炎
        • 变应性支气管肺曲霉菌并
        • 肺结核
      • 过敏因素
        • 支气管哮喘
        • 嗜酸粒细胞支气管炎（EB）
        • 过敏性肺炎
      • 先天性因素
        • 气管、支气管软化
        • 囊性纤维化
        • 支气管肺发育不良
        • 先天异常所致胸腔内气道狭窄
        • 原发性纤毛不动综合征
        • 免疫缺陷病
        • 先天性心脏病
      • 机械刺激性因素
        • 异物吸入
        • 胃食管返流等
    • 喘息部位
      • 上气道
        • 吸气症状明显
      • 下气道
        • ·呼气症状明显
  • 病例点评
    • 假哮喘，真阻塞
    • 吸气相哮鸣音
    • 肺功能流速容量环，呼气支凹陷
    • 胸部CT：气管上端狭窄
    • 气管镜：声门下环形狭窄（气管插管创伤蹼）
    • 介入治疗（1st 狭窄50%，2st 10-20%）
    • 达到：抽丝剥茧，柳暗花明，镜定乾坤
    • 对于儿童喘息诊断需要有全局观，打破思维定势
      • 思辨，找到关键问题
      • 解决问题需要掌握关键技术
      • 重视案例分析与逻辑思维能力培养
      • 重视病史收集
• 上海儿童医学中心呼吸科应晓兰