导图黄萍作业中国老年糖尿病诊疗指南

最新的老年糖尿病诊疗管理分层个体化临床思路，体现“简约”，选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；权衡获益风险比，避免过度治疗；如胰岛素治疗强调“去强化”。

中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）解读 部分引自郭立新肖新华

• 定义与概况
  • 首部中国老年糖尿病临床指南
    • 由《中华老年医学杂志》《中华糖尿病杂志》2021年1月同步发表
    • 汇集目前最新老年糖尿病（DM)研究证据
    • 首部针对中国老年糖尿病的临床指南
  • 制定指南的背景（老年DM概况）
    • 截止2019年，全球老年DM患病率19.3% (IDF）
    • 中国老年DM≥65岁人数达3550万，占全球1/4（2019年）
    • 中国老年DM≥60岁患病率达30.2%，全球首位（2017年横断面研究）
    • 中国老年DM达标率低（A1C＜7%，43.4%）低血糖发生率高（28%）
    • 心脑血管并发症发生率与死亡率随增龄急剧上升
    • 多病共存合并用药多增加治疗风险：71.3%DM患者同时服药≥5种
      • 多病共存
        • 缺血性心脏病
        • 高血压/血脂异常
        • 心律失常
        • 慢性心衰
        • 慢性肾功能不全
        • 缺血性脑血管病
        • 骨质疏松
        • 胃食管反流病
        • 慢性疼痛
        • 抑郁/焦虑/精神疾病
        • 风湿免疫系统疾病类固醇治疗维持
        • 高龄衰弱肌少症骨折等
      • 多重用药
        • 治疗原发病用药
        • 抗血小板药物
        • 抗凝药物
        • 他汀类
        • 抗过敏药物
        • 鱼油/辅酶Q10/益生菌等保健品……
    • 认知功能与自我管理能力差，经济能力低，症状不典型，营养不良，衰弱状态
    • 多种并发症集增龄、衰老集一身，凸显老年DM患者治疗的特殊性
  • 相关老年DM指南共识发展历程
    • 2012年7月迈出第一步《老年DM患者保健新声明》（国际老年病学和老年医学会、欧洲老年DM工作小组等）
    • 2012年10月，《老年DM共识》(美国糖尿病学会ADA和美国老年医学我会 AGA）
    • 2013年《老年2型DM管理全球指南》（国际糖尿病联盟）和《老年DM诊疗措施专家共识》（中国老年医学会老年内分泌代谢专业委员会，共识编写组）
    • 2018年《老年DM诊疗措施专家共识》（中国老年医学会老年内分泌代谢专业委员会，共识编写组）
    • 总之：随全球老龄化社会到来，老年DM越来越受到关注，指南出台应运而生
  • 本指南主要宗旨
    • 本指南依据国内外相关最新研究成果，结合国情，旨在帮助临床医师为老年DM患者提供全方位、全周期的规范化综合管理，以改善中国老年DM患者的临床结局
• 核心内容
  • 19章6部分
    • 前言、编写说明、老年DM及并发症的流行病学
      • 依据ADA2018年DM诊断标准老年糖尿病患病率
        • 60-69岁28.8%
        • ≥70岁31.8%
        • 女性＞男性
        • 伴发多种慢性病 合并高血压/或血脂异常达79%
    • 诊断分型及临床特点
      • 采用WHO1999年DM诊断标准
        • 增加A1C≥6.5%的诊断指标 （限符合要求的实验室）
        • 子主题
      • 分型为1型、2型和特殊类型DM（A）
      • 临床特点
        • 症状不典型
        • 并发症/或伴发病多
      • 建议对初诊老年DM行肿瘤相关筛查
    • 三级预防与健康教育
      • 一级预防： 主动行血糖、A1C筛查 心血管疾病风险因素管理
        • 倡导健康生活方式
          • 合理膳食 适当运动
        • 戒烟限酒体重管理
        • 血压血脂达标管理
      • 二级预防
        • 早诊断、早治疗
          • 药物治疗
          • 生活方式干预并重
        • 全面并发症筛查
          • 预防并发症
        • 重要脏器功能评估
          • 减少并发症
      • 三级预防
        • 有效综合治疗DM及并发症/伴发病
        • 多学科联合管理
          • 提高生命质量
        • 阻止/延缓进展，降低致残率、死亡率
      • 个体化健康教育
        • 糖尿病病因、危害、治疗目标及具体细节
        • 特别关注低血糖、骨质疏松与跌倒风险/心理健康
    • 老年DM患者健康综合评估与诊疗管理思路
      • 老年综合评估定义
        • 采用多学科方法进行评估（comprehensive geriatric assessment，CGA
          • 中国老年人健康综合功能评价量表
          • 《中国健康老年人标准》评估量表
          • 老年健康功能多维判定量表
        • 评估≥65岁老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况
        • 制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划
        • 实现最大限度第提高老年人的生活质量、生命质量
      • 综合评估的策略
        • 共患疾病情况
        • 心脑肝肾功能
        • 用药情况
        • 日常生活活动能力ADL/工具性ADL（IADL）
        • 认知功能、精神状态、营养情况
        • 共五方面
      • 评估分层具体化：5方面，三个健康等级
        • 良好（Group1，G1)
          • 患者无共病或合并≤2 种除糖尿病外的慢性疾病 （包括卒中、高血压、1~3 期肾脏病、骨关节炎 等）和患者无ADL损伤，IADL损伤数量≤1
        • 中等（Group2，G2）
          • 患者合并
            • ≥3 种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血压、CKD1-3期骨关节炎等）
            • 和/或患者具备下列任意一项：
              • （1）中度认知功能受损/早期痴呆
              • （2）IADL损伤数量≥2
        • 注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行 走；IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服 药和财务管理
        • 差（Group3，G3）
          • 患者满足以下任意一项
            • 合并≥1种治疗受限的慢性疾病
              • 转移性恶性肿瘤
              • 需要氧疗的肺部疾病
              • 需要透析的ESRD
              • 晚期心力衰竭
              • 预期寿命较短
            • 中、重度痴呆
            • ADL损伤数目≥2
            • 需长期护理
      • 根据评估结果制定个体化治疗照护策略
    • 老年DM药物与非药物治疗
      • 药物治疗总原则
        • • 优先选择低血糖风险较低、对体重影响小的药物
            • 一级推荐非胰岛素降糖药物
              • 二甲双胍
              • DPP-4i
              • SGLT2i
          • 体现“简约”，选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险
          • 权衡获益风险比，避免过度治疗；如胰岛素治疗强调“去强化”
          • 关注肝肾功能，心肺功能，并发症及伴发病等因素
            • 合并ASCVD/CAD
              • 同时血糖不达标合并代谢综合征
                • 联合GLP-1RA首选
      • 中医药治疗消渴病
        • 病在肺、胃、肾
        • 需要辨证论治
        • 注意用药安全
    • 老年DM全方位规范管理
      • 血糖控制目标的确定
        • 基本原则
          • 权衡获益风险比
            • 降低低血糖/体重增加风险
            • 减少并发症
        • 生活方式干预
          • 是基础治疗，是部分G1级老年DM的主要治疗
          • 营养治疗
            • 评估营养状态，尽早发现营养不良进行干预
            • 增加优质蛋白摄入，适当限制碳水，增膳食纤维
          • 运动治疗
            • 进行运动前的风险评估与运动能力评估
            • 合理安排运动时间与服药间隔预防低血糖
            • 加强运动前、中、后的血糖血压监测，避免运动相关低血糖、低血压
            • 选择合适运动方式
              • 有氧运动
              • 抗阻训练
            • 预防运动中跌倒
        • 降糖目标体现“高度个体化”
          • HbA1c
          • FBG
          • 依据健康危险分层
            • 根据健康综合评估分层
              • G3的DM患者可适当放宽的原则
                • 不因高血糖出现DM症状
                • 不因高血糖增加感染风险
                • 不因高血糖出现高血糖危象
            • 是否应用低血糖风险高的药物
          • 睡前血糖
          • 餐后血糖（根据HbA1c相应的餐后平均血糖水平确定）
            • 计算公式：平均血糖 = 1.6 * 糖化血红蛋白 - 2.6
        • 关注低血糖及血糖波动的指标
          • TIR葡萄糖目标范围时间
          • TBR葡萄糖低于目标范围时间
          • TAR葡萄糖高于目标范围时间
          • CV血糖变异系数
      • 合并ASCVD及危险因素管理
        • 高血压达标管理：SBP＜140/90mmHg,小量联合用药
        • 血脂管理：LDL-C＜2.6mmol/L,首选他汀
        • 抗血小板治疗
          • 二级预防阿司匹林75-150mg/d 可联合质子泵抑制剂
        • 戒烟和体重管理，个体化
      • DM慢性并发症筛查与管理
        • 糖尿病肾病
          • 每年一次，UACR和eGFR 注意UA和药物性肾损伤
        • 相关眼病
          • 眼底病变DR每年/6月一次
          • 糖尿病黄斑水肿DME
            • OCT诊断专科治疗
          • 白内障、青光眼、干眼症等
        • 糖尿病神经病变
          • 远段对称性多发性DSPN
            • 年度筛查
              • 小纤维功能：痛温触觉
              • 大纤维功能：震动觉
            • 补充甲钴胺、普瑞巴林等
          • 自主神经病变
            • 心脏自主神经病变CAN
              • 体位性低血压、静息心动过速、头晕乏力等
            • 胃肠道：胃轻瘫、便秘、腹泻、呃逆、吞咽困难
            • 性功能
              • 阳痿早泄
            • 泌尿：神经源性膀胱
            • 泌汗功能异常
        • 下肢动脉病变LEAD和糖尿病足
          • 重视查体筛查足背胫后动脉及足部
          • 早期识别危险因素早诊断早治疗
          • 积极早期识别必要时介入治疗
      • DM急性并发症筛查与管理
        • 低血糖识别与处理
          • 低血糖危害
            • 导致心律失常 心肌梗死 跌倒/昏迷/死亡
          • 低血糖危险因素
            • 高龄，糖调节力弱
            • 合并多病（心血管疾病/CKD/肝肾疾病） 多重用药
            • 合并自主神经病变 对低血糖无感低感
            • 认知功能下降
          • 积极预防
            • 个体化血糖控制目标 慎重选药 加强血糖监测 T1DM佩戴CGM
        • 高血糖危象
          • 高渗状态HHS
          • 酮症酸中毒DKA
          • 乳酸酸中毒
          • 补液，INS，补K
      • DM共患疾病管理
        • 心力衰竭
          • 慎用胰岛素禁用TZD
          • 优先用SGLT2i/二甲双胍
        • 骨质疏松症
          • 敏感识别警惕低估
            • T＜-2.0
        • 肌少症和衰弱评估
          • 预防跌倒措施
        • 其他共病
          • 口腔病、睡眠障碍、QSAS、认知障碍、 精神疾病，肿瘤，跌倒骨折等
      • DM患者多重用药管理
        • 增加低血糖风险
          • 瑞格列奈合用氯吡格雷片，磺脲类合用氟康唑
        • 增加出血风险
          • 阿卡波糖合用华法林
        • 增加他汀副作用
          • 克拉霉素合用辛伐他汀
        • 提示：仔细阅读药品说明书，积累信息
      • 特殊情况的处理
      • 老年Ⅰ型糖尿病的管理
        • 个体化血糖控制目标与治疗策略的制定
        • 动态血糖监测力争TIR达标
          • 积极预防低血糖 适当放宽目标
        • 加强护理支持
      • DM治疗相关技术
• 老年内分泌与代谢疾病全国学术会议21/12/11
• 总结： 树立以患者为中心的综合管理理念 重视人文与医患沟通调动患者自我管理 治疗/管理贯彻个体化原则与预警原则 定期随访评估，及时优化调整治疗方案 医患结盟，共创老年糖尿病照护更好未来！
• 权衡利弊分层管理 个体化血糖管理