外科护理学第十五章常见颅脑疾病病人的护理

外科护理学第十五章常见颅脑疾病病人的护理知识总结，包括脑血管性疾病、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、脑卒中等内容。

常见颅脑疾病 病人的护理

• 脑血管性疾病
  • 与恶性肿瘤、冠心病构成人类死亡的3大疾病
  • 定义：各种脑血管病变引起脑功能障碍的一组疾病总称，发病率死亡率很高。
  • 一、颅内动脉瘤
    • 蛛网膜下腔出血 最常见的原因
    • 定义
      • 颅内动脉壁的囊性膨出，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，极易破裂出血。40-60岁多见
    • 病因与病理
      • 原因尚不清楚，有先天性缺陷和后天性退变之说
      • 瘤顶部最薄，是出血的好发部位，90%发生于颈内动脉系统
    • 临床表现
      • 1、局灶症状：
        • 小的可无症状，较大的压迫临近结构出现动眼神经麻痹
        • 症状：病侧眼睑下垂、瞳孔散大、眼球内收和上下视不能，直接和间接对光反应消失。
      • 2、动脉瘤破裂出血
        • 诱因：运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等，一旦破裂出血，血液流至蛛网膜下腔
        • 症状：剧烈头痛、呕吐、意识模糊、脑膜刺激征等，严重者呼吸骤停
    • 辅助检查
      • DSA（数字减影脑血管造影）是确诊颅内动脉瘤的检查方法，可判断动脉瘤的位置、数目、形态、内径、有无血管痉挛等
    • 处理原则
      • 1、非手术治疗
        • 防止出血或再出血，控制动脉痉挛
        • ①卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅压
        • ②经颅多普勒超声监测脑血流变化，发现脑血管痉挛时，早期使用钙离子拮抗剂等扩血管药物治疗
        • ③使用氨基己酸抑制纤溶酶的形成，预防再次出血。
      • 2、手术治疗
        • 开颅动脉瘤蒂夹闭术是首选方法，既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤
        • 也可采用颅内动脉瘤介入栓塞治疗，具有微创、简便、相对安全、恢复快等优点。
    • 常见护理诊断/问题
      • 1、知识缺乏：缺乏颅内动脉瘤破裂的防治知识
      • 2、潜在并发症：颅内动脉瘤破裂、颅内压增高、脑血管痉挛、脑缺血。
    • 护理措施
      • （一）预防出血或再次出血
        • 1、卧床休息
          • 抬高床头15-30°C以利静脉回流，减少不必要的活动
          • 减少外界不良因素刺激，稳定病人情绪
          • 保证充足睡眠，预防再出血
        • 2、保持适宜的颅内压
          • ①预防颅内压骤降
            • 颅内压骤降会加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂
            • 维持颅内压在100mmH2O左右
            • 应用脱水剂时，控制输注速度，不能加压输入
            • 行脑脊液引流者，引流速度要慢，脑室引流中，引流瓶位置不能过低
          • ②避免颅内压增高的诱因：如便秘、咳嗽、癫痫发作等
        • 3、维持血压稳定
          • 动脉瘤破裂可因血压波动引起，避免引起血压骤升骤降的因素
      • （二）术前护理
        • 除常规准备外，介入栓塞治疗备皮
        • 动脉瘤位于Willis环前部的病人，应在术前进行颈动脉压迫试验及练习
          • 建立侧支循环
          • 颈动脉压迫试验：用手指压迫患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失。
          • 开始每次压迫5分钟，以后逐渐延长压迫时间
          • 持续20-30分钟病人仍能耐受，不出现头晕、眼黑、对策肢体乏力和发麻等表现时，方可手术
      • （三）术后护理
        • 1、体位
          • ①意识清醒后，抬高床头15-30°C，利于颅内静脉回流，避免压迫手术伤口
          • ②介入栓塞病人术后绝对卧床休息24h，术侧下肢制动8-12h
          • ③搬动病人或翻身时，使头颈部成一条直线，防止头颈部过度扭曲或震动。
        • 2、一般护理
          • ①保持呼吸道通畅，给氧
          • ②密切观察患者生命体征、意识、瞳孔对光反射、肢体活动、伤口及引流液等变化，注意有无颅内压增高或再出血迹象
          • ③遵医嘱使用抗癫痫药物和抗生素
          • ④术后当日禁食，次日给予流质或半流质饮食，昏迷病人经鼻饲提供营养
        • 3、术后并发症的观察与护理
          • ⑴脑血管痉挛
            • 一过性神经功能障碍
            • ①原因：动脉瘤栓塞治疗或手术刺激脑血管，易诱发脑血管痉挛
            • ②症状：头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语症
            • ③预防：术后尼莫地平治疗，给药期间观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应
              • 尼莫地平：预防和治疗脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤
          • ⑵脑梗死
            • ①原因：术后血栓形成或血栓栓塞引起
            • ②症状：出现一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至意识障碍
            • ③治疗：绝对卧床休息，保持平卧，遵医嘱扩血管、扩容、溶栓治疗，若术后病人处于高凝状态，应用肝素预防脑梗死
          • ⑶穿刺点局部血肿
            • 常发生在介入术后6h内
            • ①原因：因动脉硬化、血管弹性差、术中肝素过量、凝血机制障碍，或术后穿刺肢体活动频繁、局部压迫力度不够所致。
            • ②处理：穿刺口加压包扎，并用沙袋压迫8-10h，绝对卧床24h
      • 4、健康教育
        • 1、疾病预防
          • ①指导病人注意休息，避免情绪激动和剧烈运动
          • ②合理饮食，保持大便通畅
          • ③遵医嘱服用降压药物
          • ④尽量不要单独外出活动或锁上门洗澡，防止发生意外影响抢救
        • 2、疾病相关知识
          • ①动脉瘤栓塞术后，定期复查脑血管造影
          • ②出现动脉瘤破裂出血症状，如头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫时，及时诊治
  • 二、颅内动静脉畸形AVM
    • 概况：一团发育异常的病理脑血管，由动脉供血，直接向静脉引流，畸形脑血管团内有脑组织，体积随人体发育儿增长，周围的脑组织因缺血而萎缩。
    • 临床表现：
      • 1、出血
        • 最常见的首发症状
      • 2、癫痫
        • 较常见的首发症状
      • 3、头痛
      • 4、神经功能障碍及其他症状：运动、感觉、视野及语言功能障碍
    • 确诊检查：脑血管造影
    • 处理原则
      • 手术切除是最根本的治疗方法
      • 位于脑深部或重要功能区的、直径小于3cm的AVM可采用咖玛刀治疗；对血流丰富、体积较大的可行血管内栓塞术
    • 常见护理诊断/问题
      • 1、知识缺乏：缺乏AVM破裂的防治知识
      • 2、潜在并发症：AVM破裂、颅内压增高、癫痫发作、术后血肿
  • 三、脑卒中stroke
    • 1、定义：各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质性出血，并出现相应临床症状及体征
    • 2、病因：
      • 缺血性脑卒中：发病率占60%-70%，某些使血流缓慢和血压下降的因素是本病的诱因，故常在睡眠中发病
      • 出血性脑卒中：多发生于50岁以上的高血压动脉硬化病人，是高血压病死亡的主要原因
    • 3、临床表现
      • ⑴缺血性脑卒中
        • ①短暂性脑缺血发作TIA
          • 神经功能障碍持续时间不超过24h，症状反复发作，可自行缓解，不留后遗症
          • 临床表现
            • 大脑半球供血不足：突发单侧肢体无力、感觉麻木、一过性黑朦及失语
            • 椎基底动脉供血不足：眩晕、步态不稳、复试、耳鸣及猝倒
        • ②可逆性缺血性神经功能障碍
          • 发病似TIA，但持续时间超过24h，可达数日，也可完全恢复
        • ③完全性脑卒中CS
          • 常伴意识障碍，神经功能障碍长期不能恢复
      • ⑵出血性脑卒中
        • 表现：突然出现意识障碍和偏瘫，重症者昏迷，完全性瘫痪、去皮质强直、生命体征紊乱。
    • 4、辅助检查
      • 急性脑出血首选CT检查
      • 急性脑缺血性发作24-48h后，头部CT可显示缺血病灶
      • MRA（磁共振血管造影）可提示动脉系统的狭窄和闭塞
    • 5、处理原则
      • ①、缺血性脑卒中：一般先性非手术治疗，包括卧床休息、扩血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗等。脑动脉完全闭塞者，在24h内进行手术治疗。
      • ②、出血性脑卒中：经绝对卧床休息、控制血压、止血、脱水降颅压等非手术治疗，病情仍加重的考虑手术。
    • 6、常见护理诊断/问题
      • ①、躯体移动障碍 与脑组织缺血或脑出血有关
      • ②、潜在并发症：脑脊液漏、颅内压增高、脑疝、颅内出血、感染、中枢性高热、癫痫发作等
      • ③、急性疼痛 与开颅手术有关
    • 7、护理措施
      • （一）术前护理
        • 常规护理+控制血压、降低颅内压、减轻脑水肿、促进脑功能恢复、溶栓、抗凝
      • （二）术后护理
        • 1、加强生活护理
          • ⑴饮食：鼻饲、防误吸、口护、
          • ⑵防止意外损失：尤其是肢体无力或偏瘫者
          • ⑶促进沟通
          • ⑷促进肢体功能恢复
        • 2、有效缓解疼痛
          • ⑴止痛：切口疼痛多发生在术后24h内，给予一般止痛剂即可
            • 颅脑手术后无论何种原因引起的头痛，均不可使用吗啡或哌替啶
          • ⑵降低颅内压：
            • 颅内压高引起的头痛，多发生在术后2-4天脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，严重时有烦躁不安、呕吐伴有意识障碍、生命体征改变、进行性瘫痪等
            • 颅内压高引起的头痛使用脱水剂和激素治疗后可缓解
          • ⑶腰椎穿刺
            • 该方法可以减轻脑膜刺激症状，还可降低颅内压，但颅内压增高者禁忌使用
            • 术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛，需手术后早期行腰椎穿刺引流出血性脑脊液
        • 3、并发症的观察与护理
          • ⑴脑脊液漏：注意观察切口敷料及引流情况。半卧位，抬高头部，无菌绷带包扎头部，注意观察有无浸湿
          • ⑵颅内压增高、脑疝：
            • 术后均有脑水肿反应，适当控制输液量和输液速度；
            • ①遵医嘱按时使用脱水剂和激素
            • ②维持水电解质平衡
            • ③观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况
            • ④监测颅内压变化
            • ⑤及时处理咳嗽、便秘、躁动等使颅内压升高的因素，避免诱发脑疝
          • ⑶颅内出血
            • 术后最危险的并发症，多发生在术后24-48h
            • 原因：术中止血不彻底或电凝止血痂脱落；病人呼吸道不通车、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然升高也可引起术后出血
            • 表现：现有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷
            • 预防：避免增高颅内压的因素，严密观察，一旦发现者征象，做好再次手术止血的准备
          • ⑷感染
            • 1、切口感染
            • 2、肺部感染：可因高热及呼吸功能障碍加重脑水肿
            • 3、脑膜脑炎
            • 预防：常规使用抗生素、严格无菌操作、加强营养及基础护理
          • ⑸中枢性高热：
            • 多出现于术后12-48h，体温达40°C以上
            • 自主神经功能紊乱症状：常伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快速、呼吸急促。一般物理降温效果差，须及时采用冬眠低温治疗。
          • ⑹癫痫发作：术前常规给予抗癫痫药物以预防；癫痫发作时，及时给予抗癫痫药物，卧床休息，给氧，保证睡眠，避免情绪激动，避免意外受伤，观察发作表现并记录。
            • 多发生在术后2-4天脑水肿高峰期，因术后脑组织缺氧所致
• 脑脓肿
  • 耳源性脑脓肿最多见
  • CT是诊断脑脓肿的首选方法
  • 护理措施
    • 1、控制感染
    • 2、脓腔引流护理
    • 3、降低颅内压
    • 4、健康教育：进行高蛋白、高营养、易消化的食物
• 颅内和椎管内肿瘤
  • 颅内肿瘤
    • 原发性肿瘤
      • 神经胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤
    • 转移性肿瘤
    • CT或MRI是诊断颅内肿瘤的首选方法
    • 最直接、有效的方法是手术治疗
  • 椎管内肿瘤
    • 诊断重要依据：蛋白细胞分离现象（脑脊液检查蛋白质含量增加，白细胞数正常）
    • 最有价值的辅助检查：脊髓MRI
    • 有效治疗方法是：手术切除
• 先天性脑积水