老是不好的口腔溃疡

老是不好的口腔溃疡知识总结，包括口腔解剖结构、复发性口腔溃疡、口腔出血、口腔科分科、口颌面部缺损的相关内容。

治不好的口腔溃疡

• 口腔解剖结构
  • 颊部的解剖界限为后界翼下颌韧带以前，包括磨牙后区，前界可延伸至与对侧相交的上下唇内侧粘膜，上界至上龈颊沟，下界为下龈颊沟，颊粘膜的深层依次为颊肌，颊咽筋膜直至皮下，成人由后向前移行，愈近口角愈薄。
• 复发性口腔溃疡
  • 病因
    • 免疫因素
      • 免疫力下降使机体易受到病原体的侵袭
      • 免疫反应过程中消耗了免疫蛋白，使口腔免疫平衡状态被打破
    • 感染因素
      • 有人认为在复发性口疮静止期L型细菌潜伏于组织细胞内，对宿主无害，在条件合适时即转变为致病性菌而发生溃疡,但也有人认为L型菌只是继发感染
    • 遗传因素
      • 近来的研究已发现，复发性口疮与特异的人类白细胞抗原(HLA)亚型之间的关系，发现复发性口疮患者中 HLA-A2 和B 12 出现的频率显著高于对照组，表明某些人的复发性口疮在发病上可能有遗传的基础
    • 精神因素
      • 心理、社会因素造成的压力都可发生口疮，临床上常见精神紧张、情绪波动、社会或家庭的急剧变动、考试紧张、工作劳累、睡眠不佳等均可成为诱因。但也有研究认为无关。
    • 消化系统疾病和功能紊乱
      • 复发性口疮与消化道疾病如溃疡性结肠炎、节段性回肠炎和其他小肠疾病、慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡等有密切关系。
    • 营养因素
      • 有报道称，复发性口疮患者测得有锌、铜、铁、硒和维生素B1、维生素B2、维生素B12及叶酸缺乏，给予补充治疗后可获得疗效。
    • 超氧化物歧化酶活性下降
      • 复发性口疮患者血液SOD 活性水平明显低手对照组，SOD 活性下降，不能清除超氧自由基而损伤细胞膜,对蛋白质和酶也起破坏作用,组成酶的氨基酸也被破坏，还可使血管通透性增加,局部组织细胞炎症性坏死导致溃疡发生
    • 内分泌因素
      • 临床上发现部分女性患者复发性口疮发病与月经周期有关,往往在月经期前发生口腔溃疡，在妊娠 期可好转,而分娩后随之复发，说明与雌激素有关，但也有相反的报道。
    • 微循环障碍
      • 有研究发现，患者毛细血管丛数减少，全血和血浆粘度增高，血流速度减慢，血液流量减低，毛细血管静脉端管径扩张，表明有微循环障碍。
    • 局部因素
      • 轻微的创伤，如粗糙的食物、刷牙、咬伤、口腔治疗时的损伤等都可促使口疮复发。吸烟者RAU 发病率较不吸烟者低,戒烟后有增高趋势，可能与烟草燃烧产生的物质能刺激口腔黏膜角化有关
  • 进程
    • 破溃
      • 防御
        • 修复
          • 刺激
            • 愈合
  • 诊断
    • 病史特点
      • 复发性
      • 自限性
      • 局限性
    • 临床特征
      • 红
        • 红色炎性圆环微微隆起
      • 黄
        • 底部黄色凹陷
      • 凹
        • 底部黄色凹陷
      • 痛
        • 伴有剧痛
    • 分型
    • 其他诊断方法
  • 鉴别诊断
  • 治疗
    • 全身治疗
      • 免疫调节剂和免疫增强剂
        • 左旋咪唑
        • 转移因子
        • 胸腺素
        • 胎盘脂多糖
      • 免疫抑制剂
        • 肾上腺皮质激素
        • 环磷酰胺
        • 硫唑嘌呤
        • 反应停
      • 其他药物
        • 维生素类药
        • 微量元素
        • 抗生素和磺胺药
        • 女性激素
      • 中医中药
    • 局部治疗
      • 消炎药
        • 药膜
        • 含漱剂
        • 2.5%金霉素甘油局部涂布
        • 软膏
        • 中药散剂
      • 止痛剂
      • 皮质激素局部封闭
      • 腐蚀剂
      • 物理治疗
  • 护理
    • 口腔护理
    • 用药护理
    • 疼痛护理
    • 饮食护理
    • 心理护理
    • 保持良好的生活习惯
• 口腔出血
  • 局部性
    • 牙龈出血
      • 牙结石
      • 牙周炎
      • 龋齿、残冠
    • 牙齿出血
      • 牙髓暴露
      • 慢性增生性牙髓炎
    • 口腔黏膜出血
  • 全身性
    • 血液系统疾病
    • 肝硬化、脾功能亢进、肾炎后期
    • 血友病
    • 老年性高血压
      • 血管硬化、毛细血管脆性增加、易破损
  • 口腔出血的原因
    • 口腔组织免疫力下降
    • 长期用药
    • 系统性疾病
    • 牙颌系统衰退
    • 长期吸烟饮酒
    • 不恰当的佩戴义齿
  • 口腔出血与口腔溃疡对比
    • 口腔出血
      • 指牙龈自发性的或由于轻微刺激引起的少量流血。轻者表现为仅在吮吸、刷牙、咀嚼较硬食物时唾液中带有血丝，重者在牙龈受到轻微刺激时即出血较多甚至自发性出血。一般而言，牙龈的慢性炎症是牙龈出血的常见原因，故牙龈出血多见于牙周炎和牙龈炎患者
    • 口腔溃疡
      • 发生于口腔黏膜的溃疡性损伤病症，多见于唇内侧、舌头、舌腹、颊黏膜、前庭沟、软腭等部位，这些部位的黏膜缺乏角质化层或角化较差。口腔溃疡发作时疼痛剧烈，局部灼痛明显，严重者还会影响饮食、说话，对日常生活造成极大不便
• 口腔科分科
  • 综合医院
    • 口腔内科
    • 口腔颌面外科
    • 口腔正畸科
    • 口腔修复科
    • 口腔种植科
  • 专科医院
    • 牙周病科
    • 儿童口腔科
    • 口腔病理科
    • 牙体牙髓科
    • 口腔颌面-头颈肿瘤科
    • 口腔综合科
    • 口腔种植科
    • 口腔颅颌面科
    • 口腔黏膜科
    • 口腔正畸科
    • 口腔特需科
    • 口腔外科
    • 口腔修复科
    • 口腔预防科
• 口颌面部缺损
  • 病因
    • 先天性
      • 先天性缺损唇裂和腭裂
    • 后天性
      • 外伤，有工伤、烧伤、爆炸伤以及交通事故所造成的颌骨、耳或鼻的缺损
      • 颌面的肿瘤手术后造成的缺损
• 颊部鳞状细胞癌
  • 危险因素
    • 烟草、酒精、槟榔、性别、年龄、遗传
    • 病毒（疱疹病毒HHV-8(KSHV)、人免疫缺陷病毒(HIV)、人乳头瘤病毒(HPV)）
    • 牙创伤与口腔感染
    • 全身疾病
    • 经济收入
  • 症状
    • 早期无明显症状
      • 黏膜表面粗糙不适是最早出现的症状，但没有疼痛感等其他异常感觉
    • 溃疡不愈
      • 如果颊粘膜破溃、糜烂等症状超过两周仍不见好，需警惕颊粘膜癌的可能。(因为口腔癌常表现为溃疡的形式，四周边缘隆起，中央凹凸不平，并有坏死组织覆盖，疼痛明显。)
    • 疼痛明显
      • 早期一般无痛或仅有局部异常摩擦感，溃破后疼痛明显，随着肿瘤进一步侵犯神经，可引发耳部和咽喉痛。
    • 颈部淋巴结肿大
      • 口腔癌多向附近的颈部淋巴结转移，有时原发病灶很小，甚至症状还不明显，但颈部淋巴结却发现了转移的癌细胞。
    • 功能受限
      • 口腔扩张受限
  • 分期
    • TNM分期
  • 分级
  • 诊断
    • 早期诊断
      • 分子标志物
      • 定量病理学诊断
      • 唾液检测
      • 荧光素检测
      • 脱落细胞学检查
      • 活体组织染色
    • 细胞学检查
      • 口腔刷取活检
      • 液基细胞学检测
      • 方便，但是容易漏诊
    • 辅助诊断
      • B超
      • CT或MRI
      • 活检或细胞学涂片
  • 治疗
    • 手术原则
      • 以手术为主，辅以化疗和放疗等综合治疗
    • 放射治疗
      • 并发症
        • 放射线在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞亦有杀伤作用，导致口腔黏膜充血、糜烂、溃疡。放射线破坏涎腺，可导致口干。口腔局部抵抗力下降，菌群失调，易继发白色念珠菌感染。
    • 手术治疗
      • 颊部局部切除术
      • 颊癌切除加同侧颌下淋巴清扫术
      • 联合根治术
      • 适应证
        • 无远处转移;能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶
        • 病变属放疗效果差者
        • 手术切除引起的口腔功能损伤不大，或虽大但通过重建或赝复能使其得到相当程度的补偿并取得病人的同意。
      • 禁忌症
        • 患者身体条件不允许，局部病变无法切除或经术前治疗仍无法实施手术（肿瘤负荷过大）的患者，广泛转移（主要是发生器官转移）以及切除后导致长期功能较差的患者。
        • 老年患者由于生理机能退化 ，各脏器的代偿能力下降 ，伴随着各种老年性疾病 ，如心肾功能不全、糖尿病、高血压病，对手术的耐受性较差，虽然并不属于晚期患者 ， 但实施手术治疗的风险极大。
      • 风险
        • 体位安全风险
        • 血压异常
        • 水电解质和酸碱平衡紊乱
        • 呼吸道梗阻
        • 术中低体温
        • 皮肤压疮
      • 预后
        • 总的来说，口腔癌经过以手术为主，化疗、放疗为辅的综合序列治疗，3年、5年生存率一般已达60%以上
        • I期、II期患者可达5年生存率77~91% III期、IV期局部复发率15%~40%，远处转移风险高，5年总生存率＜50%
        • 影响预后的因素
          • 临床分期
          • 发病部位
          • 生长方式
          • 病理分级
          • 与有无颈淋巴结转移有关
    • 不同分期的治疗方案
• 义齿
  • 分类
    • 活动义齿
      • 患者可自行摘戴的假牙，适宜于全口多数牙缺失，余留牙少的情况
    • 固定义齿
      • 利用缺失牙两侧的健康牙做支持，把假牙固定在口腔内，适用于少数牙缺失，间歇缺牙，余留牙健康状态好的情况
    • 种植牙
      • 近年来发展较快较新的技术，方法是在牙槽骨内植入种植体，待种植体与牙槽骨形成骨结合后，再在种植体上镶牙，但种植牙要求患者全身健康状况好，牙槽骨有一定的高度和宽度
  • 副作用
    • 食物嵌塞
    • 牙龈炎或牙周病
    • 酸痛感
    • 咬舌或咬颊
• 转诊流程
• 案例中的陆大妈年龄较大
• 陆大妈一开始患有复发性口腔溃疡，能够慢慢好转，后来用药膏不见效且出现口腔出血的情况，提示病情加重，可能有癌性病变。
• 口腔医师问诊后得知陆大妈佩戴假牙，联系假牙凸起部与溃疡面温和，随即诊断为“创伤性口腔溃疡”
• 陆大妈被诊断为口腔黏膜鳞状细胞癌分级II级
• 口腔鳞癌的治疗主要还是以手术治疗为主，医生会诊根据陆大妈的病情，建议其进行手术治疗
• 陆大妈从小患有复发性口腔溃疡
• 年迈的陆大妈
  • 两个老毛病
    • 从小牙不好，口腔出血
    • 口腔溃疡
  • 半年前
    • 缺牙越来越多，于是在地摊上镶假牙
      • 可是出血越来越严重
  • 镇上卫生院
    • 诊断为口腔溃疡，开了药膏却不见好转
  • 县医院
    • 医生诊断为创伤性口腔溃疡，并拆除不良修复体
    • 一个月后，复诊
      • 上级医生会诊后考虑诊断为右颊部鳞状细胞癌
  • 转诊上级口腔专科医院
    • 经过病理检查，确诊为II级口腔黏膜鳞状细胞癌
    • 医生建议手术治疗，术后进行修复缺损