失水

失水是指体液丢失所造成的体液容量不足，根据水和电解质（主要是钠）丢失的比例和性质，分为高渗性失水，等渗性失水和低渗性失水3种。

失水

• 概念
  • 是指体液丢失所造成的体液容量不足，根据水和电解质（主要是钠）丢失的比例和性质，分为高渗性失水，等渗性失水和低渗性失水3种。
• 高渗性失水
  • 病因
    • 水摄入减少
      • 昏迷，创伤，拒食，吞咽困难，沙漠迷路，海滩，地震等致淡水供应断绝。
      • 脑外伤，脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。
    • 水丢失过多
      • 经肾丢失
        • 尿崩症，利尿药
        • DKA,高血糖高渗，高钙血症致溶质性利尿
        • 医源性失水：使用高渗葡萄糖液，及脱水药物所致溶解性利尿。
      • 肾外丢失
        • 高温环境，剧烈运动，高热等大量出汗。
        • 烧伤开放性治疗丢失大量低渗液
        • 哮喘持续状态，过度换气，气管切开等肺呼出的水分增多。
      • 水向细胞内转移
        • 剧烈运动或抽搐后，细胞内乳酸增多，小分子增多，使细胞内渗透压增高。
  • 临床表现
    • 轻度失水
      • 失水多于失钠，细胞外液容量减少，渗透压升高，口渴为早期症状，发生口渴时失水约相当于体重的2%-3%，同时刺激渴感中枢，AVP释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高，达1.023-1.035，
    • 中度失水
      • 如口渴严重，发生口干，下咽困难，声音嘶哑，失水量达4-6%，醛固酮增加，渗透压升高，有效循环血量不足，心率加快，皮肤干燥，弹性下降，进而细胞内失水，工作效率下降，乏力，头晕，烦躁。
    • 重度失水
      • 出现嗜睡，幻觉，谵妄，定向力失常，晕厥和脱水热，失水量达体重的 7-14%，当超过15%时，可出现高渗性昏迷，低血容量性休克，尿闭及急性肾衰。
  • 诊断
    • 根据病史可推测失水的类型和程度，如高热，尿崩症应多考虑高渗性失水
    • 中重度失水时，尿量减少，除尿崩症外，尿比重，血红蛋白，血钠及血浆渗透压均升高，严重者出现酮症，代酸及氮质血症，根据体重及其他临床表现，可判断失水的程度。
  • 治疗
    • 治疗目的是补充有效血容量，然后是尽可能使体内水钠平衡恢复正常。
    • 补水为主，补钠为辅，经口，鼻饲者可直接补充水分，静脉者可补充5糖盐，5糖，0.9%的氯化钠液，适量补充钾及碱性液。
• 等渗性失水
  • 病因
    • 消化道丢失
      • 呕吐，腹泻，胃肠引流（减压，造瘘）或肠梗阻等
    • 皮肤丢失
      • 大面积烧伤，剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变
    • 组织间液储积
      • 胸，腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸水，腹水。
  • 临床表现
    • 有效循环血容量和肾血流量减少而出现少尿，口渴，严重者血压下降，但渗透压基本正常。
    • 早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴，严重者导致细胞内低渗和细胞水肿。
  • 诊断
    • 呕吐，腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水，昏迷，血压下降等提示重度失水
    • 血钠，血浆渗透压正常，尿量少，尿钠少或正常。
  • 治疗
    • 补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠，长期使用可引起高氯血症性酸中毒
• 低渗性失水
  • 病因
    • 补充水分过多
      • 高渗或等渗时，补充过多水分。
    • 肾丢失
      • 过量使用噻嗪类，依他尼酸，呋塞米等排钠利尿药
      • 肾小管中存在大量不被吸收的的溶质（如尿素），抑制钠水的吸收
      • 失盐性肾病，急性肾衰多尿期，DKA，肾小管酸中毒，肾上腺皮质功能减退症
  • 临床表现
    • 轻度失水
      • 当每千克体重缺钠8.5mmol/L.血浆钠130mmol/L左右时，血压可在100mmHg以上，患者有疲乏，无力，尿少，口渴，头晕等，尿钠极低
    • 中度失水
      • 当每千克体重缺钠8.5-12.0mmol/L(血浆钠120mmol/L左右)时，血压降到100mmHg,表现为恶心，呕吐，肌肉痉挛，手足麻木，静脉下陷及直立性低血压。
    • 重度失水
      • 当每千克体重缺钠达到12.8-21.0mmol/L(血浆钠110mmol/L.)时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉，体温低，脉细弱而快等休克表现，并伴有木僵等神经症状，严重者出现昏迷。
  • 诊断
    • 血钠＜130mmol/L和血浆渗透压＜280均降低，到病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少，血细胞比容，红细胞，血红蛋白，尿素氮均升高，血尿素氮/肌酐比值＞20：1
  • 治疗
    • 补充高渗溶液为主，但不能过快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。
    • 补液方法
      • 1.补液途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中，重度失水者需静脉补充。
      • 2.补液速度：一般先快后慢，重症者4-8小时补充总量的1/3-1/2,其余在24-28小时补完。
      • 3.注意事项：1.记录24小时出入水量，2.密切监测生命体征，血清电解质及酸碱度变化。3.宜在尿量大于30mL后补钾，4.急需大量快速补液时，宜鼻饲补液，经静脉补充时需监测中心静脉压。