抗高血压药

高血压思维导图：包含一线降压药，其他类降压药，血管扩张药，神经节阻断药，中枢性降压药，α1受体阻断药，去甲肾上腺素能神经阻滞剂等等

抗高血压药

• 一线降压药
  • 利尿药
    • 氢氯噻嗪
      • 降压机制
        • 用药初期
          • 通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压
        • 长期用药
          • 钠量减少,钠-钙交换,使胞内钙含量减少
            • 血管平滑肌舒张而降压
      • 特点
        • 降压温和持久,副作用小
        • 长期使用可增加肾素活性,继而使血管紧张素Ⅱ及醛固酮含量增加,减弱其减压作用
          • 合用β受体阻断药可克服
      • 临床应用
        • 单用治疗轻度高血压(首选)
        • 合用治疗中、重度高血压
      • 不良反应
        • 低血钾、低血钠等电解质紊乱
        • 高血糖,高血脂
          • 可能抑制了胰岛素分泌及减少了组织利用葡萄糖
  • 钙通道阻滞剂
    • 硝苯地平
      • 二氢吡啶类,对血管平滑肌有选择性,对心脏影响小
      • 降压机制
        • 通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压
      • 临床应用
        • 适合于轻、中、重度高血压。
        • 适用于伴有心绞痛或肾脏疾病,糖尿病,哮喘,高脂血症及恶性高血压患者
          • 使用缓释片可减轻反射性交感活性增加
            • 与β受体阻断药/ACE抑制药合用
      • 不良反应
        • 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等
        • 伴有心率增快
          • 低血压反射性引起心率加快，心输出量增加以及血浆肾素活性增高
      • 同类药：尼群地平、氨氯地平、非洛地平,尼莫地平
  • β受体阻断药
    • 普萘洛尔
      • 心得安
      • 作用机制
        • 减少心输出量(阻断心脏β1受体)
          • 抑制心收缩力并减慢心率,心输出量减少而降压
        • 抑制肾素分泌(肾小球旁细胞的β1受体阻断)
          • 抑制肾素释放,使血压下降
        • 降低中枢和外周交感神经活性(阻断去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜的β2 )
          • 抑制正反馈而减少NA释放而降压
          • 可与其他减压药(钙阻滞药)合用,取消其反射性交感活性增加(ACE抑制药原理相似)
      • 临床应用
        • 广泛用于各型高血压的治疗
          • 适用于心动过速,心输出量大,肾素活性高,心绞痛,偏头痛,焦虑症患者
        • 选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔
      • 不良反应
        • 抑制心功能过多
          • 心功能不全,窦性心动过缓,房室传导阻滞患者(心脏交感神经活动优势,β受体多,影响显著)
        • 诱发或加重支气管哮喘
          • 拮抗β2受体，支气管平滑肌收缩
        • 反跳现象
          • 长期使用β受体阻断药突然停药,可引起原有症状加重
        • 加重糖尿病
          • 降低交感神经活性
            • 使交感神经对低血糖反应下降,掩盖低血糖症状
            • 抑制儿茶酚胺,胰高血糖素分泌,糖原分解及糖异生减弱
          • 阻滞β受体刺激胰岛素释放,血糖升高,甚至导致昏迷
  • ACE抑制药
    • 减少AngⅡ的生成
    • 血管紧张素转化酶
    • 卡托普利
      • 作用机制
        • 抑制缓激肽的水解
          • 缓激肽一方面直接扩血管,一方面释放NO,PGI2舒张血管物质
          • 血管扩张,血压下降,抗血小板凝聚,抗心血管肥大增生
          • 血管神经性水肿
        • 抑制AngⅠ转化为AngⅡ
          • AngⅡ可收缩血管,刺激醛固酮分泌，增加血容量,升高血压,促进心血管肥大增生
          • 减少醛固酮分泌,排钠↑
          • 舒张血管,降压
          • 肾血管扩张,排钠↑
            • 增强利尿药作用，高血钾慎用
        • 抑制交感神经系统活性
          • 制备缓释片,同β受体阻滞剂
        • 保护血管内皮细胞
          • 减轻高血压,心力衰竭,动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞损伤
        • 保护心肌细胞
          • 减轻心肌缺血再灌注损伤,对抗自由基对心肌的损伤
            • 抗心肌缺血及梗死
        • 增敏胰岛素受体
          • 增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性
      • 特点
        • 降压时不伴有反射性心率加快,对心输出量无明显影响,无反跳现象
        • 可预防和逆转心肌与血管构型重建
        • 增加肾血流量,保护肾脏
        • 能改善胰岛素抵抗,不引起电解质紊乱和脂质代谢变化
      • 临床应用
        • 治疗高血压
          • 增加肾血流量,保护肾脏
            • 肾性高血压尤其有效
              • 肾性高血压肾素水平高
          • 保护肾心脑，减轻心肌肥厚,改善心血管病理性重构
            • 伴有心力衰竭,糖尿病,肾病的高血压患者(首选)
        • 充血性心力衰竭与心肌梗死
        • 糖尿病肾病及其他肾病
          • 舒张肾小球出球小动脉
      • 不良反应
        • 刺激性干咳(无痰干咳),可能与缓激肽等物质积聚有关,停药消失
        • 首剂低血压
          • 口服吸收快,生物利用度高的药,首次服用易低血压
        • 高血钾
          • 醛固酮分泌抑制过多,血钾升高
        • 低血糖
          • 机体对胰岛素敏感性提高
        • 血管神经性水肿
          • 与缓激肽有关
        • 肾功能损伤
          • 对肾动脉阻塞或硬化造成的双侧肾血管病,加重肾功能损伤,升高血浆肌酐浓度,产生氮质血症
            • 出球小动脉过于舒张,降低肾灌注压,导致肾滤过率与肾功能降低
        • 含-SH结构的不良反应
          • 卡托普利可产生味觉障碍皮疹与白细胞缺乏等反应
        • 可通过乳汁分泌，可以通过胎盘
          • 孕妇禁用
      • 同类药物
        • 依那普利、苯那普利、福辛普利等
  • AT1受体阻断药
    • 阻断AngⅡ的效果
    • 血管紧张素1型受体
    • 氯沙坦
      • 作用机制
        • 选择性阻断AT1受体(作用强效）
          • 抑制血管收缩,降低外周阻力,使血压下降
          • 抑制醛固酮分泌
        • 能逆转肥大的心肌细胞
      • 临床应用
        • 原发性、高肾素型高血压。口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长
      • 不良反应
        • 与ACE抑制药相似,但不引起刺激性干咳及神经性水肿
      • 同类药物
        • 缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等
• 其他类降压药
  • 中枢性降压药
    • 可乐定
      • 作用机制
        • 激动延髓孤束核突触后膜的α2受体
          • 抑制交感神经中枢的传出冲动,使外周血管扩张,血压下降
        • 激动延髓嘴端腹外侧核的I1咪唑啉受体
          • 交感神经张力下降,外周血管阻力下降
      • 临床应用
        • 降压作用中等偏强。治疗中度高血压，通常在应用其它降压药无效时使用
          • 适用于兼有溃疡病的高血压
        • 与利尿药有协同作用,可共用治疗高度高血压
        • 可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗
        • 不影响肾血流量和肾小球滤过率,可长期用药
        • 滴眼液可用于治疗开角型青光眼
      • 不良反应
        • 停药反跳
        • 口干和便秘,嗜睡,抑郁,血管性水肿,腮腺肿痛,恶心,心动过缓,食欲缺乏
      • 相似药
        • 莫索尼定
          • 对I1受体选择性高,无α受体副作用
        • 甲基多巴
          • 对α2受体选择性高
  • 神经节阻断药
    • 美卡拉明
      • 已被淘汰
  • 血管扩张药
    • 直接扩张血管药
      • 肼屈嗪
        • 机制
          • 舒张小动脉,外周阻力下降,血压下降
        • 不良反应
          • 低血压兴奋交感神经
            • 心率加快,心肌收缩力加强,心输出量增加
            • 心悸,诱发心绞痛
          • 反射性兴奋RAS,增加醛固酮分泌
            • 水钠潴留
          • 增加高血压患者的心肌肥厚程度
      • 硝普钠
        • 作用机制
          • 释放NO等舒学管物质间接舒张血管
            • 同时舒张小动脉及小静脉,降低外周阻力
        • 临床应用
          • 为强、快、短效的动静脉扩管药
          • 主要用于手术麻醉时的控制性低血压，高血压危象及难治性心衰,嗜铬细胞瘤引起的血压升高
          • 使用时注意新鲜配制，避光使用
        • 特点
          • 不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压
            • 但仍可兴奋交感神经
      • 不良反应多,不单独治疗高血压,只有其他药无效后才加用
    • 钾通道开放药
      • 常用药
        • 米诺地尔,吡那地尔,二氮嗪,尼可地尔
      • 机制
        • 激活钾通道，钾外流↑，细胞超极化，膜兴奋性↓，钙内流↓，平滑肌舒张，血压↓
  • α1受体阻断药
    • 不影响代谢
    • 哌唑嗪
      • 作用机制
        • 选择性阻断α1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快，还能降低VLDL、LDL，增加HDL
      • 临床应用
        • 降压作用中等偏强。主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者
      • 不良反应
        • 首次用药时可出现‘首剂现象’，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（0.5mg)可避免。
      • 同类药
        • 特拉唑嗪,多沙唑嗪
  • 去甲肾上腺素能神经阻滞剂
    • 利血平
      • 主要作用于去甲肾上腺素能神经末梢，影响神经递质去甲肾上腺素的再摄取、贮存和释放等过程，阻滞交感神经冲动的传导，引起血管扩张，心率减慢，血压下降
      • 同类药
        • 胍乙啶
          • 易引起肾脑血流减少及水钠潴留
            • 主要用于重症高血压
          • 最容易引起体位性低血压
  • 肾素抑制药
    • 抑制肾素活性,直接减少血管紧张素Ⅰ,从而减少AngⅡ
    • 优点
      • ACE抑制药及AT1受体阻断药打断了血管紧张素对肾素释放的负反馈,使肾素释放增加,血浆肾素活性提高,与心血管发生及致死有关,而肾素抑制药可抑制肾素活性
    • 肾素抑制药和ACE抑制药及AT1受体阻断药合用,降压效果显著,但不良反应也增加,一般不合用
    • 阿利吉仑
• 抗高血压药的应用原则
  • 平稳降压
    • 小剂量开始，避免过快、过强，血压波动过大引起靶器官的损害
  • 根据合并症选药
    • 合并心功能不全、心脏扩大者
      • 宜用利尿药、ACE抑制药、钙通道阻滞药等
      • 不宜用β受体阻断药(普萘洛尔)
    • 合并消化性溃疡者
      • 宜用可乐定
      • 利血平禁用
    • 合并肾功能不良者
      • 宜用卡托普利(优)、硝苯地平、甲基多巴
    • 合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者
      • 不用β受体阻断药
    • 合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者
      • 宜用β受体阻断药
    • 伴有潜在性糖尿病或痛风者
      • 不宜用噻嗪类利尿药,β类受体阻断药
      • β1类受体阻断药阿替洛尔可用
    • 伴有精神抑郁者
      • 不宜用利血平或甲基多巴
    • 伴有脑血管痉挛者
      • 尼莫地平
  • 按药物作用特点联合用药
    • 利尿药和β受体阻断药、利尿药和ACEI（ARB）、
    • 一线药,任何两种并用都可行
    • β受体阻断药+钙通道阻滞药，ACE抑制药+钙通道阻滞药(合用效果最好)
  • 剂量个体化
    • 性别、年龄、并发症、接受药物治疗的效果等
  • 根据高血压程度选药
    • 轻度
      • 首选利尿药(氢氯噻嗪)
    • 中度
      • 利尿药基础,合用或单用其他药
    • 重度
      • 上述基础改用或加用作用更强的胍乙啶,米诺地尔
    • 高血压危象或脑病患者
      • 静脉滴注硝普钠.呋塞米，不宜过快
      • 二氮嗪,拉贝洛尔
• 高血压
  • 概念
    • 体循环动脉血压一直升高
      • 是一种可导致心,脑,肾,血管改变的常见的临床综合征
    • 标准：收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg
  • 分类
    • 原发性高血压
      • 发病率高，多见于中老年人，原因不明，发病年龄越来越低
    • 继发性高血压
      • 如：继发于慢性肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤等
  • 病因及发病机理
    • 遗传因素
    • 饮食习惯
      • 超胖,高盐膳食,饮酒
    • 缺乏运动
    • 神经内分泌科系统
    • 社会心理因素
  • 类型和机理变化
    • 良性高血压(缓进型高血压)
      • 特点
        • 起病缓慢,多发病于中老年人,占高血压病的95%
      • 1.功能紊乱期
        • 全身细小动脉间歇性痉挛收缩，无实质器官受损，波动性血压升高，伴有头晕、头痛，经适当休息或治疗，血压可以恢复正常
      • 2.动脉病变期
        • 细动脉硬化(动脉玻璃样变性)
          • 是高血压主要的病变特征
          • 易累及肾入球动脉，脾中央动脉、脑和视网膜的细动脉
        • 小动脉硬化
          • 主要累及肌型动脉(肾叶间动脉、弓形动脉、脑内小动脉)
        • 大动脉硬化
          • 主动脉粥样硬化
        • 临床表现
          • 血压持续升高
          • 心、脑、肾、等轻度器质性病变
            • 心：左心室代偿性肥大
            • 肾：轻度蛋白尿
            • 脑：头痛、头晕、注意力不集中
      • 3.器官病变期
        • 心
          • 早期：左心室肥大(向心性肥大)
            • 适应持续血压升高,心肌负荷增加
            • 肉眼观
              • 左心室壁增厚,室乳头肌和肉柱明显增粗,管腔不变大(相对缩小)
            • 镜下观
              • 心肌细胞增大变粗,分支多,核大且深染
          • 晚期：左心室失代偿肥大(离心性肥大)
            • 心脏失代偿调节,心肌收缩力下降,出现心腔扩张(管壁和管腔增大变厚)
        • 肾
          • 肉眼观
            • 原发性颗粒性固缩肾
              • 双肾对称性缩小,变轻,质硬,表面有凹凸不平的颗粒样物质,肾皮.髓质分界不清,肾盂和肾周围脂肪增多
          • 镜下观
            • 肾小球缺血发生纤维化,硬化或玻璃样变性,相应的肾小管缺血而萎缩消失,间质纤维组织增生,淋巴细胞浸润
            • 病变较轻的部位肾小球代偿性肥大，相应的肾小管代偿性扩张
        • 脑
          • 高血压脑病(脑水肿)
            • 机制
              • 脑内细,小动脉痉挛硬化,血压升高,局部组织缺血,毛细血管通透性增高,发生脑水肿
            • 表现
              • 脑水肿,脑出血,颅内高压
                • 头痛、呕吐、视力障碍、意识模糊等甚至出现高血压危象(血压突然升高,出现剧烈头疼,意识障碍,抽搐等症状)
          • 脑梗死(软化)
            • 缺血脑组织发生梗死，液化形成疏松筛网状结构,一般不引起严重后果(坏死组织被吸收,由胶质细胞增生来修复,形成胶质瘢痕)
          • 脑出血
            • 最严重的并发症，常见的死亡原因
            • 部位
              • 基底节，内囊多见，其次大脑白质、脑干、小脑
                • 基底节常见原因
                  • 豆纹动脉呈垂直分支,受血压较高的血液冲击易破裂出血
            • 机制
              • 细.小动脉硬化变脆,血压升高引起破裂出血
              • 血管壁弹性下降,局部膨出形成小,微小动脉瘤,血压突然升高导致瘤破裂出血
              • 豆纹动脉易破裂
              • 脑动脉痉挛引起组织缺血,缺氧,酸性物质堆积,微血管壁通透性增加而致漏出性出血
            • 表现
              • 出血为大片状,其区域脑组织完全破坏,形成充满血液和坏死脑组织的囊性病灶
        • 视网膜
          • 中央动脉发生细动脉硬化
            • 眼底检查
              • 血管迂曲,反光增强,动静脉处出现压痕
            • 严重者,视盘水肿,视网膜出血,视力下降
    • 恶性高血压（急进型高血压）
      • 占比较少，多发于青少年，起病急进展快，预后差，常为原发，患者一年内因尿毒症、脑出血、心力衰竭死亡。
      • 病变特点
        • 纤维素样坏死
        • 增生性小动脉硬化
          • 内膜及平滑肌细胞显著增生,胶原纤维增生,使血管壁呈同心圆层状(洋葱皮样)增生
        • 坏死性细动脉炎
          • 内膜和中膜发生纤维素样坏死,周围有单核细胞及中性粒细胞浸润
      • 主要累及肾脑视网膜
        • 肾的入球小动脉最常受累，肾小球毛细血管袢发生节段性坏死