抗心率失常

抗心率失常思维导图：包含心率失常的生理基础，抗心率失常药作用机制，药物选择，抗心率失常药分类，拮抗心脏交感效应等等

抗心律失常

• 心率失常的生理基础
  • 正常心肌电生理
    • 静息电位形成
    • 动作电位形成
  • 心率失常的发生机制
    • 折返
      • 定义
        • 一次冲动下传后,沿另一环形通道返回,再次兴奋已兴奋过的心肌
      • 病因
        • 心肌传导功能障碍(最大诱因)
      • 表现
        • 发生于房室结或房室间的折返
          • 阵发性室上性心动过速
        • 发生于心房内
          • 心房扑动或心房颤动
        • 心室中存在多个折返
          • 心室扑动或颤动
        • 心脏存在房室连接旁路,在心房,房室结和心室间形成折返
          • 预激综合征
    • 自律性升高
      • 病因
        • 交感神经活性增加,低血钾,心肌细胞受损可使动作电位斜率增加
          • 自律细胞自律性↑
        • 缺血缺氧
          • 非自律心肌细胞出现异常自律性,并向周围组织扩张
    • 后除极
• 抗心率失常药作用机制
  • 消除折返
    • 调节传导性
      • 钙通道阻滞药和β阻断药,减慢房室结传导
        • 消除房室结折返导致的室上性心动过速
    • 调节有效不应期
      • 钠,钾通道阻滞药，延长快反应细胞的有效不应期
      • 钙,钾通道阻滞药，延长慢反应细胞的有效不应期
  • 降低自律性
    • 降低动作电位4相斜率
      • β阻断药,降低细胞内cAMP水平而减小If，xxxx
    • 提高动作电位的发生阈值
      • 钠通道阻滞药,阻滞钠通道,提高快反应细胞xxxx
      • 钙通道阻滞药,阻滞钙通道,提高慢反应细胞xxxx
    • 增加静息电位绝对值
      • 腺苷及乙酰胆碱，通过G蛋白偶联的腺苷受体及胆碱受体,激活钾通道,钾离子外流,xxxxx
    • 延长动作电位时程
      • 钾通道阻滞药,阻滞钾电流,xxxx
  • 减少后除极
    • 抑制钙超载
      • 钙通道阻滞药
    • 抑制迟后除极的0相去极化
      • 钠通道阻滞药
    • 缩短动作电位时程
• 药物选择
  • 治疗窦性心动过速
    • 普萘洛尔
  • 强心苷中毒导致的窦性心动过缓及轻度房室传导阻滞
    • 阿托品
  • 阵发性室上性心动过速
    • 维拉帕米
  • 心房纤颤
    • 奎尼丁
  • 强心苷中毒导致的室性心律失常
    • 苯妥英钠
  • 急性心肌梗死引起的室性心动过速及心室纤颤
    • 利多卡因
      • 只用于室性心动过速,不能口服
• 抗心率失常药分类
  • Ⅰ类钠通道阻滞药
    • 钠内流↓钾外流↑
    • 分类
      • Ia类
        • 适度阻滞钠通道,抑制心肌细胞钾及钙通道,
        • 降低动作电位0期除极速率
        • 延长复极过程,尤其显著延长有效不应期
      • Ib类
        • 轻度阻滞钠通道
        • 轻度降低动作电位0期除极速率
        • 降低自律性,缩短或不影响动作电位时程
      • Ic类
        • 明显阻滞钠通道
        • 显著降低动作电位0期除极速率
        • 明显减慢传导
    • Ⅰa类
      • 奎尼丁
        • 药理作用
          • 降低自律性
            • 阻滞钠通道，提高兴奋间值，延长ERP,抑制4期自动除极
            • 降低蒲氏纤维自律性及心脏工作细胞的异常自律性
          • 减慢传导
            • 抑制0相除级，减慢传导，延长APD
            • 作用部位：心房心室浦肯野纤维
            • 减慢传导使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，因此消除折返引起的心律失常
          • 延长APD(动作电位时程）和ERP(有效不应期）
          • 其他
            • α受体阻断剂作用，舒血管降血压
            • 阻断M受体，抗胆碱作用，增加心率，加快传导
            • 抑制钙内流，使心机收缩力减弱。负性肌力
        • 临床应用
          • 是广谱抗心律失常药
          • 治疗心房颤动、扑动，室上性、室性心动过速
          • 由于抗胆碱作用，奎尼丁治疗心房颤动、扑动时应先用强心苷或β受体阻断药(抑制房室传导,减慢心室率)
          • 防治顽固、频发性房性和室性期前收缩电复律之后，可用奎尼丁维持心律失常,防止复发
        • 不良反应
          • 胃肠道反应
            • 食欲下降，恶心，呕吐，见于用药早期
          • 金鸡纳反应
            • 视觉障碍、耳鸣、胃肠不适、谵妄
          • 心脏毒性
            • 中毒浓度可致房室及心室传导阻滞、导致Q-T间期延长，引起尖端扭转性心动过速，甚至奎尼丁晕厥（意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止）
          • 过敏反应
            • 药热、血小板减少，血管神经性水肿
          • 低血压
            • 阻断a受体，扩血管，降低心肌收缩力
        • 相互作用
          • 地高辛
            • 降低地高辛的肾清除率,提高其血药浓度
          • 双香豆素,华法林
            • 竞争血浆蛋白
              • 双,华抗凝血作用提高
          • 苯巴比妥
            • 加速奎尼丁的肝代谢
      • 普鲁卡因胺
        • 体内过程
          • 肝脏代谢后，与Ⅲ类药物一样具有明显延长APD的作用
        • 药理作用
          • 电生理作用与奎宁丁类似，抗胆碱作用和a受体阻断作用不明显
          • 普鲁卡因胺耐受性好，较奎尼丁更安全
          • 以抑制房室节以下传导为主，对房性心律失常作用差
        • 临床应用
          • 与奎尼丁类似，是广谱抗心律失常药
          • 对抗室上性心律失常较奎宁丁弱，对室性心律失常作用优于奎尼丁
        • 不良反应
          • 长期用药,少数出现系统性红斑狼疮综合征、白细胞减少
    • Ⅰb类
      • 利多卡因
        • 体内过程
          • 首过消除明显,通常采用肌肉注射或静脉给药
        • 药理作用
          • 自律性↓
            • 选择性作用于浦肯野纤维，提高兴奋阈值，降低自律性
          • APD和ERP↓
            • 缩短浦肯野纤维和心室肌细胞的APD和ERP,对于APD的作用更强，故相对延长ERP,有利于消除折返
          • 传导性
            • 阻滞钠通道的激活及失活,对静息态无影响
              • 标注
              • 对正常心肌无影响
              • 当细胞外钾浓度升高(心肌缺血时)，减慢传导，防止折返激动发
              • 低钾血症时，加快传导，消除单向传导阻滞终止折返传导性
        • 临床应用
          • 主要治疗室性心律失常,强心苷中毒导致的室性心动过速和心室纤颤
            • 由于心房心肌细胞的钠通道失活时间短,利多卡因影响小
              • 对房性心律失常(阵发性室上性心律失常,心房扑动.颤动)无效
        • 不良反应
          • 剂量过大
            • 心率减慢,房室传导阻滞,低血压
          • 中毒早期表现为眼球震颤
          • 二度,三度房室传导阻滞患者禁用
      • 苯妥英钠
        • 抗癫痫
        • 药理作用
          • 选择性作用于浦肯野纤维,降低其自律性
          • 抑制钠内流,促进钾外流,相对延长ERP
          • 可与强心苷竞争钠钾ATP酶,加速房室及浦肯野纤维传导,改善强心苷引起的室性心律失常(首选药)
        • 临床应用
          • 治疗室性心律失常,是强心苷中毒的首选
          • 治疗外周神经痛
        • 不良反应
          • 低血压,窦性心动过缓,二度三度房室传导阻滞禁用
          • 引起头昏,共济失调,严重者呼吸抑制
          • 致畸,孕妇慎用
      • 美西律
    • Ⅰc类
      • 普罗帕酮
        • 心律平,结构似普萘洛尔
        • 体内过程
          • 口服良好,代谢物可阻滞钠通道
        • 药理作用
          • 抑制钠内流,抑制钾外流
        • 临床应用
          • 广谱抗心律失常
        • 不良反应
          • 支气管哮喘,窦房结功能障碍,严重房室传导阻滞,心源性休克禁用
      • 氟卡尼
  • Ⅱ类β受体阻断药
    • 拮抗心脏交感效应
    • 普萘洛尔
      • 体内过程
        • 脂溶性高,口服吸收好,首关消除明显,建议个体化用药
      • 药理作用
        • 自律性
          • 降低窦房结,房室结,浦肯野纤维的自律性(运动或激动时作用明显)
          • 抑制儿茶酚胺释放过多导致的后除极发生
        • 传导速度
          • 阻断β受体剂量,不影响传导
          • 大剂量,减慢心房,心室,房室结,浦肯野纤维的传导速度
        • ERP
          • 明显延长房室结ERP
      • 临床应用
        • 治疗交感兴奋，甲亢，嗜铬细胞瘤引起的窦性心动过速(首选药)
        • 对心梗患者,可降低心率失常发生率,缩小梗死范围,降低死亡率
    • 阿替洛尔
      • 长效β1阻断药
    • 艾司洛尔
      • 短效β1阻断药
  • Ⅲ类延长动作电位时程药
    • 胺碘酮
      • 体内过程
        • 口服吸收慢且不完全,静脉给药十分钟见效
        • 半衰期短,个体差异大,停药后可持续作用一周
      • 药理作用
        • 阻滞钾通道,轻微阻滞钠通道,钙通道
        • 明显延长心肌细胞APD和ERP
        • 非竞争性阻断αβ受体和T3,T4与甲状腺素结合
      • 临床应用
        • 广谱抗心律失常，用于治疗室上性及室性心律失常
        • 对心房扑动，心房颤动及室上性心动过速效果好
          • 不良反应多,仅用于顽固性心率失常
        • 治疗预激综合征
      • 不良反应
        • 半衰期长，潜在毒性大
          • 消化系统
            • 食欲不振，恶心
          • 肝损伤
          • 肺损伤
          • 甲亢或甲减
        • 长期用药，皮肤变为灰蓝色，眼角膜有黄褐色色素沉积，停药消失
        • 长期使用需要定期检测肺功能及血清T3,T4浓度
    • 决奈达隆
  • Ⅳ类钙通道阻滞药
    • 维拉帕米
      • 药理作用
        • 降低窦房结,房室结自律性
        • 减慢窦房结,房室结传导速度
        • 阻滞钙内流,延长窦房结,房室结ERP，大剂量延长浦肯野纤维ADP和ERP
      • 临床应用
        • 对室上性心律失常效果最好，为阵发性室上性心动过速首选药
        • 对心肌缺血，强心苷引起的室性心律失常有效
  • 其他
    • 腺苷
      • 缩短APD，降低自律性