甲状腺

甲状腺疾病框架内容：单纯性甲状腺肿（饮食：含碘丰富：海带紫菜；避免摄入：卷心菜、木薯、含钙或氟过多的饮水）、甲亢、甲减（原发性最常见中枢性；甲状腺激素抵抗综合征）等等

甲状腺

甲状腺激素

合成

1.碘的摄取

依靠甲状腺腺泡细胞的碘泵主动转运

2.碘的活化和酪氨酸碘化

摄入的碘经过过氧化物酶氧化后活化，活化碘与甲状腺球蛋白TG的酪氨酸残基结合，生成一碘酪氨酸MIT和二碘酪氨酸DIT

3.偶联

过氧化物酶作用下，MIT+DIT=T3，2个DIT=T4

4.释放

蛋白水解酶水解TG,释放T3和T4入血

T4占释放量的0.9,在外周经脱碘酶0.36转换为T3,T3生物活性＞T4

5.调节

下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素(TRH)促进腺垂体分泌促甲状腺激素(TSH)

TSH可促进甲状腺细胞增生及T3和T4的合成释放

血中游离的T3和T4和碘的浓度过高时，又可负反馈调节下丘脑和腺垂体的作用

体内过程

口服易吸收,血浆蛋白结合率高,经肾排泄,可通过胎盘进入乳汁(哺乳期及妊娠期慎用)

作用机制

T3、T4通过扩散或主动转运→进入细胞、与核受体结合→促mRNA形成→加速新蛋白质和各种酶合成→生理效应

受体对T3的亲和力是T4的十倍

药理作用

维持生长发育

促进蛋白质合成及骨骼和CNS的生长发育

胎儿期,过量

加速胎儿肺发育

新生儿呼吸窘迫综合症

发育期,不足

身材矮小,智力低下

呆小病

成人甲状腺功能不全

中枢兴奋性降低、记忆减退

黏液性水肿

促进代谢与产热

增强能量代谢

促进物质氧化，使耗氧量↑，基础代谢率升高、产热量增多

甲亢,多汗怕热

甲减,喜热恶寒

调节物质代谢

糖代谢

血糖↑

肠吸收↑,糖原分解↑,糖异生↑

血糖↓

外周组织利用↑

甲亢,餐后血糖先↑在↓

甲减,血糖↓

脂类代谢

脂肪分解↑

脂肪合成↑

胆固醇降解↑

胆固醇合成↑

甲亢,体脂↓,血胆固醇↓

甲减,体脂↑,血胆固醇↑

蛋白质代谢

肝、肾及肌肉蛋白质合成↑

甲亢,骨骼肌蛋白质分解↑

消瘦

甲减,组织黏蛋白质分解↓

黏液性水肿

增强交感神经系统活性及机体对它的敏感性

甲亢

对交感神经递质及肾上腺髓质激素的敏感性增高

出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心排出量增加及血压增高

甲减

记忆力减退，言语和行动迟缓，表情淡漠、少动嗜睡

增强消化系统的活动

甲亢

食欲↑,胃肠运动↑,腹泻

甲减

食欲↓,胃肠运动↓,腹胀便秘

临床应用

甲状腺功能减退症

呆小病

应尽早诊治，则发育仍可正常。常用甲状腺片口服治疗，从小剂量开始，逐渐增加，至症状好转即以此量维持

黏液性水肿

小量开始，逐渐增加至足量,基础代谢率正常后,逐渐减少至维持量

老年及心血管疾病患者

增量应缓慢,防止过量诱发或加重心脏病变

垂体功能低下者

宜先给糖皮质激素，再用甲状腺制剂

黏液性水肿昏迷

静注大剂量T3，同时给予氢化可的松; 如无静脉注射制剂，也可用T3片剂研碎后加水鼻饲,

单纯性甲状腺肿

缺碘

补碘

无明显原因

适量甲状腺激素(补充内源性激素,抑制TSH过多分泌,缓解甲状腺代偿肥大)

其他

甲亢患者服用抗甲状腺药治疗过程中，加服T4有利于减轻突眼、甲状腺肿以及防止发生甲状腺功能减退

T4很少通过胎盘，但不能防止甲状腺药量大对胎儿甲状腺的影响,甲亢孕妇服用抗甲状腺药时一般不加服T4

T3抑制试验中对摄碘率高者作鉴别诊断用

服用T3后

摄碘率比用药前对照值下降50%以上者

单纯性甲状腺肿

摄碘率下降小于50%者

甲亢

甲状腺癌术后应用T4 ，可抑制残余的甲状腺组织，减少复发，用量较大

不良反应

甲亢

症状

轻者心悸，手震颤，多汗，兴奋，失眠

重者呕吐，腹泻，发热，脉搏快而不稳定

可诱发心绞痛，心力衰竭或心律失常

治疗

宜用β受体阻断剂对抗，并停用甲状腺激素。一周后在从低剂量开始

老年人和心脏病人慎用

糖尿病，冠心病，快速型心律失常禁用

长期服用T4能引起骨质疏松症，可能降低癫痫发作阈，偶尔诱发癫痫发作

抗甲状腺药

硫脲类

分类

硫氧嘧啶类

常用药

甲基硫氧嘧啶,丙基硫氧嘧啶

咪唑类

甲巯咪唑(他巴唑)

卡比马唑(甲亢平)(体内转为甲巯咪唑而发挥作用)

体内过程

口服吸收迅速,血浆蛋白结合75％

0.6在肝脏中被代谢

分布全身,以甲状腺浓集较多

易进入乳汁和通过胎盘

甲亢危象首选

作用

抑制甲状腺激素的合成

机制

抑制过氧化物酶活性→碘活化↓→酪氨酸碘化及偶联↓→T3和T4生成↓(基本作用)

作为过氧化物酶(TPO)的底物被碘化→碘与TG结合↓

特点

显效慢,对碘摄取和已合成的甲状腺激素无效。症状改善需2-3周，BMR在1-3个月后才能恢复正常

抑制外周组织的T4转化为T3

丙硫氧嘧啶

抑制外周T4脱碘生成活性较强的T3

重症甲亢、甲状腺危象首选的辅助药物

甲硫咪唑也有效,但效果较差

减弱β受体介导的糖代谢活动

硫氧嘧啶

心肌骨骼肌β受体↓，腺苷酸环化酶活性↓,β受体介导的糖代谢活动↓

免疫抑制作用

轻度抑制免疫球蛋白的生成，降低甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）水平

对甲亢有一定治疗作用

临床应用

甲亢的内科治疗

轻度甲亢或不宜手术或放射性碘治疗者。开始治疗给大剂量经1-3个月后症状减轻，当基础代谢率正常时，减少至维持量，疗程１-2年

甲亢手术治疗的术前准备

术前控制，以利于手术，减少并发症和死亡率。但因药后TSH分泌增，腺体增生，需术前2周左右加服大量碘剂

甲状腺危象的治疗

因感染,外伤,手术,情绪激动等应激状态→大量T3和T4突然释放入血→高热，心衰，肺水肿，水电解质紊乱→死亡

主要用大剂量碘剂抑制T3，T4 释放

合用大剂量硫脲类阻止T3，T4合成

合用β受体阻断剂控制交感神经功能

不良反应

过敏反应

最常见，表现为药疹、瘙痒等，多数不停药也可消失

胃肠道反应

食欲减退、呕吐、腹痛腹泻

粒细胞缺乏症

严重不良反应，定期查血象，用药后出现发热或咽痛，应立即停药并检查

甲状腺肿及甲状腺功能减退

长期应用，降低血清TH水平，反馈性增加TSH分泌，腺体充血、代偿性增生肿大、诱导甲状腺功能减退

高剂量丙硫氧嘧啶引起肝衰竭

甲巯咪唑可引起胰岛素自身免疫综合征,自发产生胰岛素自身抗体

易透过胎盘浓集于胎儿甲状腺

哺乳和妊娠期慎用

丙硫氧嘧啶类蛋白结合率高,进入胎盘少

适用于妊娠甲亢患者

碘和碘化物

小剂量合成甲状腺激素的原料,促进激素合成

治疗单纯性甲状腺肿

大剂量碘

药理作用

抗甲状腺

抑制蛋白水解酶→T3和T4不能与TG解离

拮抗TSH促进T3和T4释放的作用

抑制甲状腺激素的合成,抑制酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的偶联

作用自限性

腺泡内碘离子浓度达到一定值,摄碘能力降低,碘离子浓度下降,抗甲状腺作用消失,甲亢症状复发甚至加重,故不能单独用于甲亢内科治疗

临床应用

甲状腺功能亢进症的手术前准备

一般在术前2周给予复方碘溶液以使甲状腺组织退化、血管减少、腺体缩小，利于手术进行及减少出血

甲状腺危象的治疗

将碘剂加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，也可服用复方碘溶液，并在2周内逐渐停服，需同时配合服用硫脲类药物

不良反应

过敏反应(急性)

血管神经性水肿、上呼吸道水肿及严重喉头水肿，可引发窒息

多发性的皮下出血点

血清病型过敏表现，如发热、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸性粒细胞增多

停药一般可消退,可通过加服食盐或喝水增加碘排泄,必要时采取抗过敏措施

一般反应(慢性)

口腔及咽喉烧灼感,口内有金属味、唾液分泌增多、眼刺激症状

停药可消退

诱发甲状腺功能紊乱

长期服用可诱发甲亢

已用硫脲类控制者也可因服用少量碘剂而复发

亦可诱发甲减

可通过乳汁及胎盘，致新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用

放射性碘

药理作用

临床应用

甲状腺功能亢进的治疗

仅适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者

在放射性碘治疗前3~7天，停用其他抗甲状腺药物，在放射性碘作用消失的同时，开始服用其他抗甲状腺药物

131I的剂量主要根据最高摄碘率、有效t1/2和甲状腺质量三个参数来计算

甲状腺摄碘功能试验

治疗甲状腺癌

不良反应

甲减

儿童多种组织处于生长发育期，对辐射效应更敏感

卵巢对放射性碘有浓集能力，加之可导致异常染色体的出现，可能对遗传产生不良影响

故20岁以下患者、妊娠或哺乳期妇女及肾功能不佳者不宜使用

故应严格掌握剂量和密切观察有无不良反应，一旦发生甲状腺功能减退可补充甲状腺激素对抗

β受体阻断药

无内在拟交感活性的普萘洛尔,美托洛尔,阿替洛尔

药理作用

阻断β受体

改善心率加快,心收缩力增加等交感神经激活症状

抑制外周T4脱碘成为T3

大剂量普萘洛尔

临床应用

适用于不宜用抗甲状腺药,不易手术及放射性碘治疗的甲亢患者

甲亢病人急症手术时，应用β-受体阻断药保护病人

救治甲亢危象(静注)

甲状腺术前准备

不引起甲状腺体肿大和变脆。(硫脲类抑制激素合成，反馈增加TSH而使腺体增生、肿大)

不良反应

心血管反应

诱发或加重支气管哮喘

反跳现象

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