白细胞减少症和粒细胞缺乏症

白细胞减少症和粒细胞缺乏症思维导图：包含病因和发病机制,先天性中性粒细胞减少（罕见）,获得性中性粒细胞减少,临床表现,辅助检查等等

白细胞减少症和粒细胞缺乏症

• 病因和发病机制
  • 先天性中性粒细胞减少（罕见）
  • 获得性中性粒细胞减少
    • 1.药物诱发中性粒细胞减少症 抗肿瘤药及其他化学药物可导致幼粒细胞DNA或RNA合成障碍，直接抑制粒细胞增殖，此种细胞毒作用与药物剂量有关；其次，药物还可以半抗原诱发中性粒细胞的免疫性损伤。特应性药物性粒细胞缺乏症临床表现较严重，常急性发作，多并发严重组织感染和脓毒症，多见于使用磺胺类药物、抗甲状腺药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药。
    • 2.骨髓损伤致中性粒细胞减少症 电离辐射、化学毒物可直接损伤或抑制造血干细胞及早期分裂细胞；骨髓造血功能衰竭、恶性血液病、肿瘤细胞骨髓浸润等情况，可破坏骨髓造血功能，引发中性粒细胞减少。
    • 3.感染相关性中性粒细胞减少症 见于病毒感染、脓毒症、伤寒等，其机制与骨髓储存池中性粒细胞消耗或转移至边缘池增多有关。
    • 4.免疫性中性粒细胞减少症 自身免疫性中性粒细胞减少症见于儿童，多数2年内自然缓解；继发性自身免疫性中性粒细胞减少症是成人较常见的类型，多继发于免疫相关疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织疾病和药物所致免疫性粒细胞减少。
    • 5.慢性特发性中性粒细胞减少症 也是成人中性粒细胞减少的常见原因，多无症状，呈良性过程，血WBC水平多在安全水平，可定期观察，无须治疗。
• 临床表现
  • （一）白细胞减少症
    • 本病多为慢性过程，少数患者可无症状而是在检查血象时发现；多数患者可有头晕、乏力、食欲减退、低热、失眠、多梦、腰痛等非特异性表现。对感染的易感性差异很大，如伴有单核细胞增多者，可无明显感染。如粒细胞<1.0×10^9/L，患者可有口腔炎、中耳炎、支气管炎、肺炎、肾盂肾炎等继发感染。
  • （二）粒细胞缺乏症
    • 本病主要与原发病和中性粒细胞减少引起的感染相关。严重粒缺起病急骤，突然畏寒、高热、周身不适。肺、泌尿系、口咽部、肛周和皮肤是常见感染部位。由于继发感染，可在咽部、齿龈及颊部等黏膜出现溃疡。严重者皮肤、鼻腔、阴道、肛门、直肠等处发生坏死性溃疡。感染部位可出现疼痛，但是红肿反应不明显，一般不会形成积脓，感染不易局限，甚至迅速发展为脓毒症，继而出现感染性休克，诱发DIC，病情凶险，若未积极治疗，病死率高。
• 辅助检查
  • （一）白细胞减少症
    • 1.外周血检查 WBC计数一般在(2~4)×10^9/L，中性粒细胞百分比正常或轻度减低，淋巴细胞相对增多；粒细胞可有核左移，胞浆出现毒性颗粒、空泡等变性，常提示细菌感染。RBC及PLT大致正常。
    • 2.骨髓检查 可呈代偿性增生或增生低下,或出现粒细胞成熟障碍等
  • （二）粒细胞缺乏症
    • 1.外周血检查 ANC<0.5×10^9/L，甚至完全消失。粒细胞呈显著毒性变性，淋巴细胞比值相对增多。RBC和PLT一般正常。
    • 2.骨髓检查 成熟或比较成熟的中性粒细胞明显减少或消失，而原粒、早幼粒和中幼粒仍有相当数量，呈粒细胞成熟受阻(“成熟停滞”现象)。严重者可出现粒细胞再生障碍的骨髓象。淋巴细胞、浆细胞和组织细胞可增多。幼红细胞和巨核细胞系大致正常。
• 诊断与鉴别诊断
  • （一）诊断
    • 1.白细胞减少症 血WBC计数的生理变异较大，必须反复定期检查，包括人工镜检WBC分类，以确定是否WBC持续<4.0×10^9/L；确定后应尽力寻找原因，需详细询问病史、全面体格检查和实验室检查，必要时动态观察;骨髓检查可观察粒细胞增生程度，也可除外其他血液病。可结合病毒检测、甲状腺功能检测、自身抗体检测等，鉴别继发性粒细胞减少症的病因
    • 2.粒细胞缺乏症 多数起病急骤，病情严重，外周血常提示中粒细胞极度减少<0.5×10^9/L，骨髓象显示粒细胞成熟受阻或再生障碍；常有确定的病因，多数患谷为药物所致，应详细询问病史及用药史
  • （二）鉴别诊断
    • 1.骨髓储备功能
    • 2.边缘池粒细胞
    • 3.白细胞凝集素或中性粒细胞抗体
    • 4.骨髓培养
• 病情评估
  • （一）临床分度（根据粒细胞减少程度进行分度）
    • 1.轻度粒细胞减少症 粒细胞计数>1×10^9/L
    • 2.中度粒细胞减少症 粒细胞计数（0.5~1）×10^9/L
    • 3.重度粒细胞减少症 粒细胞计数<0.5×10^9/L 即粒细胞缺乏症
    • 4.严重粒细胞减少症 粒细胞计数<0.1×10^9/L
  • （二）继发感染风险评估
    • 中性粒细胞减少患者感染发生率与中性粒细胞减少程度、持续时间有关。当中性粒细胞书分别<0.1×10^9/L、<0.5×10^9/L 、<1×10^9/L、<1.5×10^9/L时，感染的发生率分别为53%、36%、20%、9%~10%，且随中性粒细胞减少程度的加重而增加。
• 治疗
  • （一）去除病因 理化因素引起者须立即停止接触:由感染引起者，须积极控制感染继发其他疾病者，须积极治疗原发病，如白血病、再障、自身免疫性疾病等。
  • （二）一般治疗 白细胞减少症患者应注意劳逸结合，适当锻炼身体，增强体质。有反复感染史者须做好预防措施。对慢性原因不明的轻型患者，WBC降低不严重，症状不明显，骨髓检查基本正常者，不做过多药物治疗，应随访观察。粒细胞缺乏症患者需住院治疗，单人病房隔离，医护人员穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套等，室内定期用紫外线消毒；有条件的医院可住层流病房。注意皮肤、肛门、口腔卫生及护理，饮食卫生。
  • （三）控制感染 轻度粒细胞减少无须特殊干预。中度粒细胞减少感染风险增加，需注意个人卫生，避免到人群聚集的地方。粒细胞缺乏症极易发生严重感染，应视为急危重症处理，子住院保护性隔离，立即取痰、血、大小便、咽拭子、分泌物等标本进行培养及药敏试验，完善胸部CT或X线检查，以明确感染部位及类型，按经验性治疗选择广谱抗生素，然后再根据培养及药敏结果调整用药。可联合青霉素类与氨基糖苷类抗生素，严重感染者应选用第三代头孢菌素。治疗中应重复细菌培养，并注意控制厌氧菌及霉菌感染。病毒感染可加用抗病毒药物。重症感染可静脉注射用免疫球蛋白。
  • （四）应用糖皮质激素 糖皮质激素可促进粒细胞的释放，抑制免疫反应，对免疫性粒细胞缺乏症有一定疗效，但易掩盖感染征象，故仅对全身衰竭或中毒性休克患者短期应用。使用时须同时并用足量使用高效广谱抗生素，防止感染扩散。常用氢化可的松200~300mg静脉滴注，每日1次，待WBC回升、体温下降后，逐渐减量至停药。
  • （五）促进粒细胞生成 重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)作用于骨髓中的粒细胞系祖细胞，促进其向中性粒细胞分化和增殖。
  • （六）预防 避免使用各种可能引起粒细跑减少的药物.如必须使用应定期监测血液一般检查，根据WBC及粒细胞计数调整用药或停药，并密切观察。对密切接触放射线或苯等有害理化因素者，应加强劳动保护及定期进行血液一般检查。
  • （七）健康教育与人文关怀 粒细胞缺乏症临床多见于肿瘤放化疗后骨髓抑制，G-CSF/GM-CSF的使用可以快速将WBC升至安全范围，为其后续治疗提供了保障。在诊治这类患者时，需要做好医患有效沟通，有针对性地进行病情告知及宣教，包括治疗的目标、饮食卫生、个人防护、日常起居、复诊知识等，督促患者防止感染，指导患者合理用药，进行心理护理，给予情感支持，增强其与疾病斗争的信心，提高临床疗效。
• 外周血白细胞持续低于4.0×10^9/L，称为白细胞减少症。WBC成分中50%~70%为中性粒细胞，外周血中性粒细胞低于2.0×10^9/L，称为粒细胞减少症，低于0.5×10^9/L或消失，称为粒细胞缺乏症，简称粒缺。粒细胞缺乏症常伴有严重感染，预后凶险。