核医学骨显像

病理情况下，骨外组织摄取骨显像剂可见于心包钙化或心瓣膜病、急性，心肌梗塞、畸胎瘤、包囊虫病、乳腺炎症或乳腺癌、原发骨肿瘤肺转移灶或子宫肌瘤钙化、瘢痕皮肤及骨化性肌炎等。

核医学—骨关节系统

• 概述
  • 放射性核素骨显像：成为最能体现核医学影像技术优势、临床使用频率最高的核医学检查项目之一
  • 特点：容易发现骨转移的病变早期，没有症状的时候就可以发现
    • 功能性影像（最早出现代谢的变化），可早X摄片早3～6个月发生病变
    • 一次性全身成像
    • 多种成像方式，SPECT/CT，PET/CT图像融合应用
    • 骨密度测定也是常规核医学检查项目之一（不用打放射性核素）
• 骨显像的原理，方法和图像分析
  • 骨显像的基本原理（化学吸附，离子交换）
    • 骨组织由无机盐（羟基磷灰石晶体）（由此显像），有机物（胶原纤维和层粘蛋白）和水组成
    • 静脉注射骨显像剂后，其主要通过化学吸附（如99mTc—MDP）和离子交换（如85Sr,18F），两种方式进入骨内与羟基磷灰石晶体结合
    • 少量骨显像剂与骨组织中有机成分（胶原纤维）结合
    • 利用核医学仪器探测放射性核素所发射的r射线，即可得到全身骨骼的影像
  • 影响骨组织摄取显像剂的因素
    • 局部血流灌注量（松质骨快）
    • 无机盐代谢速度（松质骨摄取骨显像剂量浓一点，快一点）
    • 成骨细胞活跃程度
  • 显像剂
    • 20世纪70年代：99mTc标记磷酸盐
    • 理想骨显像剂的条件
      • 亲骨性好
      • 血液清除快
      • 骨/非骨组织比值高
      • 有效期半衰期短（治时疗希望半衰期长）
      • r射线的能量适中
    • 目前临床最常用的骨显像剂：99mTc—MDP（m表示不稳定核素）
  • 显像方法
    • 骨动态显像（三时相骨显像）
      • 血流相（造影剂主要在血流大血管，软组织造影剂较少）（大血管通畅情况）
      • 血池相（软组织分布多，反应软组织血供情况）
      • 延迟相（反应骨骼代谢情况，相当于静态）
    • 骨静态成像
      • 全身骨显像
      • 局部骨显像
      • 静态骨显像：全身骨骼显影清晰，放射性呈均匀性、对称性分布。由于各部位骨骼的结构、血流情况和代谢活动性不同，使得骨显像剂沉积的量不一，扁平骨、大关节和骨骺端放射性浓聚高于长骨骨干
        • 儿童由于骨质生长活跃，在骨骺及干骺端有更多放射性的分布是其特征，通常是全身骨骼中影像最强的部位；儿童由于处于生长发育期，骨骺未愈合，骨显像时骨骺位置显像剂明显增多
    • 骨断层成像
      • 小病灶，深部病灶比平片显影好
        • 在各部位断层正常图像上，骨骼的放射性分布与静态平面显像所示一致，呈左右对称和上下均匀
        • 对结构复杂区域和较小骨病灶的准确定位，如脊柱断层显像可清楚地显示椎体、椎间盘及其他结构有助于提高对骨病损诊断的准确性
    • 骨融合成像（普通骨显像特点，敏感性高，特异性低）
      • SPECT/CT融合成像
        • 解剖影像和功能影像
  • 异常静态骨显像
    • 1.异常放射性浓聚增强
      • 是骨显像最常见的异常骨显像表现
      • 骨病损处显像剂的浓聚明显高于对侧或周围正常骨骼，呈“热”区。表现局部骨组织血供丰富、代谢增强、成骨活跃
      • 异常浓聚灶数目：单发与多发。异常浓聚形态：点状、圆形、条状、片状。其中最常见的类型是单发或多发的局限性浓聚“热”区
    • 2.超级骨显像
      • 表现为全身骨骼影像普遍增强，软组织本底很低，双肾和膀胱不显影。临床常见于甲亢或弥漫性骨转移瘤
        • 代谢性骨病（良性）
        • 前列腺癌
        • 胃癌
    • 3.异常放射性分布减低（稀疏或缺损）
      • 骨显像表现为骨病损处放射活性低于对侧或周围正常骨骼
      • 凡是能够引起骨组织血液减少或产生溶骨性病理改变的情况，均可出现病损骨局部放射性分布“冷”区表现
      • 常见于：骨手术切除后，骨转移瘤伴骨质破坏或骨内血管阻塞、多发性骨髓瘤（易发生骨折）、骨梗塞、早期股骨头缺血坏死等
    • 4.混合型（异常放射性浓聚与减低并存）
      • 同一病人骨显像中既有“热”区，又有“冷”区
      • 部分骨病损中心呈明显放射性“冷区”，其周围表现为代谢活性增高的异常浓聚影，呈圆形，类似于“炸面圈”征
    • 5.骨外组织放射性浓聚
      • 生理情况下，显像剂经泌尿系统排泄，故肾脏和膀胱显影
      • 病理情况下，骨外组织摄取骨显像剂可见于心包钙化或心瓣膜病、急性，心肌梗塞、畸胎瘤、包囊虫病、乳腺炎症或乳腺癌、原发骨肿瘤肺转移灶或子宫肌瘤钙化、瘢痕皮肤及骨化性肌炎等。
  • 异常动态骨显像异常
    • 血流相异常
      • 局部放射性增高
        • 骨骼病变部位及周围组织内放射性异常增强，表示局部血供增多，原发性骨髓瘤和急性骨髓炎等
      • 局部放射性减低
        • 一侧部位较对侧相同位的放射性减低，表示局部动脉灌注减少，见于股骨头缺血坏死、骨梗塞、骨囊肿等良性病变
    • 血池相异常
      • 局部放射性增高
        • 因局部血管增生扩张造成，可为静脉回流障碍所致，见于急性骨髓炎、蜂窝织炎等
      • 局部放射性减低
        • 多提示局部有缺血性病变，减低区多见于溶骨性破坏和骨质疏松
    • 延迟相异常
      • 同骨静态显像
• 关节显像（自己了解）
• 骨，关节现象的临床应用（大题）
  • 一.对骨转移性肿瘤的早期诊断（主要）
    • 影像表现：
      • 常表现为多发、不规则的放射性“热”区，分布以脊椎（34%）和肋骨（30%）为最常见，其次是骨盆（18%）、四肢骨近端（10%）、胸骨和颅骨，四肢骨远端转移较少见
      • 部分患者可呈单个“异常放射性浓聚”，可行SPECT/CT图像融合鉴别诊断
      • 少数病人呈“冷”区、或“冷”区与“热”区并存，或“炸面圈”征
    • 肺癌全身骨转移（肺癌术后也需要检查，可能发生骨转移）、乳腺全身骨转移（发生相对于晚）、前列腺癌全身骨转移（主要累及骨盆）（此三类癌多好发骨转移）
    • 骨显像对骨转移性肿瘤早期诊断的价值
      • 敏感性高，骨显像对骨转移肿瘤的检出率达94.3%，而X线骨片仅为60%；某些肿瘤骨转移灶X线平片假阴性高达50%，而骨显像对大多数转移瘤的总的假阴性率仅为2%～5%
      • 可早期发生病变，常较X线摄片早3～6月甚至18月发现病变
      • 可一次性全身成像
      • 对于其临床分期、治疗计划的制定及预后评估均有重要的价值
      • 能客观、有效的检测骨转移癌的治疗效果
  • 二.在原发性骨肿瘤中的应用（次要）
    • 早期检出病变，较X线早3～6个月发现病变
    • 准确显示肿瘤累及范围
    • 对于一些特殊部位骨肿瘤的诊断具有一定诊断价值
    • 有利于发现原发性病灶以外的骨转移病灶
    • 有助于手术或其他治疗后疗效的监测和预防
    • 骨三时显像相对于鉴别肿瘤的良、恶性有一定的价值
    • 特异性不如X线、CT、MRI等
  • 三.骨感染性疾病（了解）
    • 主要是急性骨髓炎与软组织蜂窝组织鉴别（利用三时相显像进行鉴别）
      • 急性骨髓炎：血流相，血池相和延迟相三个时相内放射性的异常浓聚部分主要是局限在骨髓的病变部位，并随时间延长在病变区的骨骼内放射性浓聚更加明显
      • 蜂窝组织炎：病变在软组织，血流相、血池相时表现为病变区弥漫性的放射性增强，随时间的延长而逐渐减低，延迟相时主要见放射性弥散在病变区的软组织内 骨的摄取很少，甚至根本见不到骨的影像
  • 四、股骨头缺血性坏死
    • 成年人最常见的一种骨坏死，多因股骨颈骨折或长期错位引起，主要临床表现为髋部疼痛、跛行及骨折错位所致的畸形
    • 不同病程分期的典型骨显像表现
      • 初期：股骨头局部血流灌注影减低，延迟相呈放射性“冷”区
      • 修复期：股骨头血流灌注与血池影增强，延迟相呈“炸面圈”征
      • 晚期：整个股骨头表现为明显的放射性浓聚
    • 断层骨显像的灵敏度（85%）高于平面显像（55%）
  • 五.对骨折的诊断
    • 骨显像非骨折的首选方法，主要对X线片检查难以早期发现异常的骨折（如隐匿性骨折、应力性骨折及机能不完全骨折）的早期诊断很有帮助
    • 隐匿性骨折发生后的24h内骨显像即可显示局限性放射性“热”区；即使是伴有骨质疏松的老年病人，通常72h内也可在骨折部位呈现异常，而X线片检查在7～10天仍未出现异常
      • 多发性隐匿骨折，串珠征，外伤
  • 六、对移植骨的检测
    • 是监测骨移植术后移植骨血供和成活状态特异而敏感的方法，能比X线检查早3～6周确定移植骨存活与否
      • 如果移植骨成活良好，可见整块骨浓聚，以中心最明显
      • 如果移植骨发生了排斥反应或未成活，骨显像上表现为不摄取显像剂或摄取延迟
      • 如果移植骨成活不良则规见两端与宿主骨连接处浓聚，中间段较淡（可能出现排斥反应）
  • 七.代谢性骨病
    • 代谢性骨病是一组以骨代谢异常为主要病变的疾病，通常由与骨代谢有关的内分泌和营养代谢功能失衡引起
      • 代谢性骨病的典型骨显像表现
        • 广泛的中轴骨放射性增加（超级骨显像表现）
        • 弥漫性长骨放射性增强
        • 干骺端和关节周围的放射性增高
        • 颅骨和下颌骨放射性异常浓聚
        • 肋软骨连接处放射活性增高异常呈“串珠状”，正常情况下儿童有“串珠征，成人应该没有，如果有，怀疑代谢性骨病
        • 胸骨“领带征”
      • 骨质疏松症
        • 是最常见的代谢性骨病，早起无症状，临床常发现在骨折后
        • 骨显像对骨质疏松本身诊断并无明显价值，但是随访探测骨质疏松最主要并发症—骨折的敏感和简便、有效的方法。
      • 畸形性骨病
  • 八.关节疾病（自己了解）
    • 类风湿性关节炎
      • 骨显像较X片更能早期发现病变
      • 骨显像典型征象：血流灌注相两侧关节局部活性对称性增加；延迟相手、膝、足和颈椎的关节摄取骨显像剂明显增多，其中手部的异常浓聚主要见于掌指关节和指尖关节形
    • 人工关节
      • 假体松动及感染是人工关节置换术后最常见的并发症，也是再次手术最常见的原因
      • 股骨头假关节植入后6～9个月内，局部摄取骨显像剂可增加。此后若假关节处呈异常放射性浓聚，说明存在有松动或感染
      • X线摄片难以鉴别人工髋关节松动是否伴有感染，而三相骨显像对此则有一定的帮助，前者血池相和血流相基本正常，延迟相的特征性表现为假体尖端周围或小转子核素浓聚增加；后者均表现为明显放射性异常浓聚（延迟相浓聚，说明有松动或感染；血池相和血流相合并感染情况下，血流丰富；先看延迟相，在看血池相，血流相）
    • 肺性肥大性骨关节病（选择或填空）
      • 发病机制不明，一般认为与组织缺氧感染产生的有毒物质和局部血液循环量增加有关，多继发于胸部疾患；有时肿瘤骨转移也可合并肥大性骨关节病
      • 骨显像的特征表现为管状骨骨皮质显像剂摄取对称性增浓，呈“双轨征”，多见于肘以下的前臂骨和膝以下的下肢骨
• 骨密度测定（了解）（骨质疏松）
  • 原理：通过测定各种放射源释放的r射线和X射线，通过人体后从所剩的射线和被吸收的射线多少计算出骨矿物质的含量，即骨密度
• 18-F—FDG很重要 PET骨骼恶性肿瘤显像