外科感染

外科感染思维导图：包含金葡菌感染，蜂窝织炎，金葡菌产生血浆凝固酶，脓肿易局限，化脓性甲沟炎，化脓性指头炎，疼痛的时候应立即切开引流，不能等到有波动感再去切开等等

外科感染

• 总论
  • 分类
    • 急性感染：病程在三周以内
    • 亚急性感染：两者之间
    • 慢性感染：病程超出两个月
  • 几种血症
    • 菌血症：细菌大量入血，不产生中毒症状
      • 有菌无毒
    • 毒血症：细菌产生的毒素入血，出现中毒症状
      • 有毒无菌
    • 败血症：细菌入血增值，产生毒素，出现中毒症状
      • 有菌有毒
    • 脓毒血症：细菌随血液流行，在内脏引起多个脓肿，出现中毒症状
      • 有菌有脓
  • 外科感染占外科疾病的1/3-1/2
  • 医院内感染主要病菌是条件性病原菌
  • 外科感染中，常发展为混合性感染
• 金葡菌感染
  • 疖
    • 诊断：老年人，既往糖尿病病史
    • 局部表现：一个毛囊孔红肿
    • 治疗：局部涂抹鱼石脂软膏，治疗原发病
    • 禁忌：全身使用抗生素
  • 痈
    • 诊断：老年人，既往糖尿病病史，项背部有疮
    • 局部表现：临近多个毛囊孔红肿
    • 治疗：手术治疗
      • 手术指针：局部红肿，范围变广颜色变深 全身白细胞和中性粒细胞升高
      • 手术方法：+或++字切开引流，切开以后绝对不缝合，只是用塞盐水纱布条引流 切开范围超过炎症范围少许，深入肌肉表面深筋膜，全身应用抗生素
  • 蜂窝织炎
    • 金葡菌产生血浆凝固酶，脓肿易局限
  • 化脓性甲沟炎
    • 诊断：末节指头指甲沟炎症
  • 化脓性指头炎
    • 诊断：末节指头指腹炎症，红肿热痛
    • 治疗
      • 疼痛的时候应立即切开引流，不能等到有波动感再去切开
      • 延误治疗会导致末端指骨缺血坏死（最严重并发症）
        • 对比记忆
          • 呼吸道烧伤，一看到气管黏膜损害就要立即气切
          • 颈部蜂窝织炎，一感到憋气就要立即气切
      • 指根部神经阻滞后，手指头侧方做纵形切口
      • 近端不超越指节横纹，远端不超越甲沟1/2
      • 做对口引流
  • 化脓性腱鞘炎
    • 拇指蔓延到：桡侧滑液囊
    • 小指蔓延到：尺侧滑液囊
    • 手掌深部间隙感染
      • 食指蔓延到：鱼际间隙
        • 治疗
          • 大剂量抗生素静滴
          • 大鱼际肿胀波动最明显处做切口，不超过腕横纹，避免损伤正中神经
      • 中指或无名指蔓延到：掌中间隙
        • 治疗
          • 大剂量抗生素静滴
          • 在中指和无名指的手掌面做切口，不超过手掌远侧横纹，避免损伤掌浅动脉弓
        • 病变在手掌，但手背部肿胀明显
• 溶血性链球菌感染
  • 急性淋巴管炎
    • 皮下一根淋巴管
  • 丹毒
    • 本质：溶血性链球菌感染下肢或面部皮下淋巴管网，导致的急性非化脓性炎
    • 诊断：既往下肢或足部有破口、蚊虫叮咬病史，局限清楚地红肿、发热、WBC升高
    • 治疗
      • 全身：青霉素（2周以上）
      • 局部：50%硫酸镁溶液湿敷消肿
      • 无组织坏死、化脓，禁忌做清创引流
      • 此病容易治愈，但极好复发
  • 急性蜂窝织炎
    • 本质：溶血性链球菌感染全身皮下疏松结缔组织，导致的急性化脓性炎
    • 致病菌
      • 主要是溶血性链球菌
      • 其次是金黄色葡萄球菌
      • 大肠埃希菌和其他型链球菌
      • 厌氧菌为产气性皮下蜂窝织炎致病菌
    • 诊断：界限不清的红肿+发热+WBC升高
    • 一般不发生转移性脓肿
    • 界限不清晰、不易局限，迅速扩散的原因：细菌产生链激酶和透明质酸酶
    • 治疗
      • 全身：抗生素—青霉素
      • 局部
        • 早期：50%硫酸镁湿敷消肿
        • 晚期：出现波动感，切开引流
          • 早期不切开引流，晚期才切开
• 锐器伤和火器伤
  • 锐器伤
    • 6-8h以内（细菌污染不重）：一期清创后立即缝合伤口
      • 补充：头皮血运丰富可以24h缝合，面部可以12h缝合
    • 6-8h以上（细菌污染严重）：一期清创后，二期再延迟缝合伤口
  • 火器伤
    • 关节本身伤口：一期清创后立即缝合伤口
    • 关节以外伤口：一期清创后，引流3-5天，二期再延迟缝合伤口
• 特异性感染
  • 梅毒
  • 麻风
  • 破伤风梭菌
  • 结核分枝杆菌（干酪样坏死）
  • 真菌感染（白色念珠菌）
  • 气性坏疽
  • 记忆口诀：梅凤姐真坏
• 非特异性感染（化脓性感染、一般感染）
  • 疖
  • 痈
  • 丹毒
  • 化脓性炎：急性乳腺炎、急性阑尾炎
  • 常见致病菌：金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、链球菌等
• G+杆菌有芽孢厌氧杆菌
  • 破伤风
    • 诊断：铁钉扎到肉里+面部抽搐
      • 最先出现：咀嚼肌无力、牙关紧闭、张口困难
      • 最后出现：呼吸肌、膈肌无力、表现为窒息而死
      • 临床表现主要是由痉挛毒素导致
    • 特点
      • 破伤风杆菌（厌氧芽孢杆菌）在自然界中以芽孢形式存在
      • 在厌氧环境中，释放外毒素（痉挛毒素、溶血毒素）
      • 破伤风潜伏期：1周
      • 破伤风自然病程：1个月
      • 发病率：1%2%
    • 预防：尽早彻底清创（双氧水）是最关键的方法
      • 预防的关键是彻底清创，治疗的关键是解除肌肉痉挛
    • 疫苗注射
      • 注射破伤风类毒素主动免疫后，若无外伤，应间隔5-10年强化一次
    • 治疗
      • 最关键：解除肌肉痉挛
      • 次要给药物
        • 抗生素杀菌：首选大剂量青霉素，次选甲硝唑
        • 抗毒素杀毒：注射TAT（破伤风抗毒素）
        • 若对TAT过敏，则可使用TAT脱敏治疗或注射破伤风免疫球蛋白
          • 干扰项：丙种免疫球蛋白
  • 气性坏疽
    • 多个细菌感染：梭状芽胞杆菌：产气荚膜杆菌、水肿杆菌
    • 特点
      • 潜伏期：扎钉子后的1-4天
    • 诊断：铁钉扎到肉里+伤口流脓
    • 临床表现
      • 局部表现（诊断的关键）
        • 自我感觉：胀裂样剧痛
        • 皮肤苍白水肿，可出现大理石样斑纹
        • 大量血腥渗出物，有恶臭气味
        • 肢体有捻发音和握雪感
        • 可出现肌肉坏死，呈现砖红色，无弹性、切割不流血
      • 全身表现
        • 血细胞被卵磷脂酶溶解：出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿
          • 可出现急性肾功能衰竭
            • 钾离子升高可导致心脏骤停
        • 组织细胞被卵磷脂酶溶解：伤口坏死继发感染性中毒性休克、酸中毒
    • 预防：尽早彻底清创（双氧水）最关键的方法
      • 治疗和预防的关键都是彻底清创
    • 辅助检查
      • 检验科
        • 伤口分泌物涂片检查有G+粗大杆菌，WBC计数很少
        • 影像学检查：X线可见软组织间积气
    • 治疗
      • 手术
        • 早期大限度的筋膜切开减张
        • 若出现广泛的伤口感染，应该截肢
        • 术后敞开伤口，绝不包扎
      • 抗生素治疗
        • 首选：大剂量青霉素（每日＞1000万U）
        • 次选：甲硝唑
      • 全身支持治疗
        • 少量输血：提高抵抗力
        • 静脉补也：纠正水和电介质失调
• 全身感染
  • G+和G-的区别
    • • 记忆口诀
        • 崇洋（G+）媚外（外毒素）
        • 阴（G-）间（间歇热）
        • 太阳（G+）暖（暖休克）乎乎，阴（G-）间冷（冷休克）嗖嗖
  • 全身感染抽血培养的时机
    • 理论：寒战前抽血
    • 实战：寒战开始时抽血
  • 激素治疗感染中毒性休克
    • 稳定细胞和溶酶体膜，免受内毒素破坏
    • 适当应用糖皮质激素可减少合并症
    • GC应从大剂量激素开始，使用量为常规用量的10倍以上
    • 大剂量GC对心脏发挥正性肌力作用
    • 大剂量GC冲击治疗时间不超过2天
  • 看脓肿识别病原菌
    • 金葡菌：脓液量较少、浓汁稠厚、黄色、不臭
    • 大肠杆菌：脓液稠厚、伴有恶臭
    • 溶血性链球菌：脓液量多、稀薄、淡粉红色
    • 铜绿假单胞菌：脓液有甜腥臭味