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内科第十章神经系统常见疾病1
列举了大脑构造、神经系统常见症状，以及常见的部分神经系统疾病如三叉神经痛、面神经炎，脑缺血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等的病因发病机制，常见临床表现、实验室检查、治疗要点及护理诊断及措施等
编辑于2022-04-24 15:53:14- 医学护理学
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内科神经系统
一、概述
结构
（一）中枢神经（分析综合信息）
1、脑
大脑
言语中枢：左侧半球
左侧大脑：理性（语言、逻辑思维、分析等）
右侧大脑：感性（音乐、美术等）
间脑
丘脑
下丘脑
小脑
共济失调
脑干（生命中枢）
组成：中脑、脑桥、延髓
病变特点：
1、交叉性瘫痪
2、意识障碍
3、去大脑僵直
4、定位体征
2、脊髓（低级）
传导和反射功能
（二）周围神经（传到神经递质）
1、脑神经（12对）
口诀：一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷走副神舌下全
感觉神经：I、II、vIII 运动神经：III、IV、VI、XI、XII 混合神经：V、VII、IX、X
各神经功能
1、嗅神经：传导嗅觉
2、视神经：传导视觉
3、动眼神经：上提眼睑，使眼球向上、下、内运动，收缩瞳孔括约肌
4、滑车神经：调节眼球运动
5、三叉神经：支配颜面部感觉和咀嚼肌的运动
6、展神经：支配眼球运动
7、面神经：主管味觉和腺体的分泌以及内耳、外耳道等处的皮肤感觉
8、前庭蜗神经：传导听觉
9、舌咽神经：主管味觉、唾液的分泌、吞咽及呕吐反射
10、迷走神经：主管咽部的感觉和运动
11、副神经：支配头部转动和举肩运动
12、舌下神经：支配舌肌运动
2、脊神经（31对）
分布：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。
定位：乳头线为胸4；剑突为胸6；肋弓下缘为胸8；脐孔为胸10；腹股沟为腰1
前根：运动 后跟：感觉
护理评估
病史
身体评估
一般检查、皮肤黏膜、精神状态、生命体征、头颈部检查、四肢躯干检查
神经反射
巴宾斯基征（经典的病理反射）
脑膜刺激征
见于：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高等
检查方法包括P791
1、屈颈试验
2、凯尔尼格征(Kernig sign)
3、布鲁金斯基征（Brudzinski sign）
实验室检查
化验检查
1、血液
血脂、血糖监测有助于脑血管疾病的病因诊断
乙酰胆碱受体测定对重症肌无力的确诊有重要价值
血钾检查对周期性瘫痪有意义
血清铜蓝蛋白测定对肝豆状核变性有诊断价值
2、脑脊液
腰椎穿刺侧卧正常压力成人为：80-180mmH2O
活组织检查
1、肌肉活组织检查
鉴别神经源性萎缩和肌源性损害
2、神经活组织检查
判断周围神经疾病的性质和病变程度，常用部位为腓肠神经
3、脑组织活检
神经电生理检查
1、脑电图EEG检查
EEG前24h需要停服镇静药、兴奋药及其他作用于神经系统的特殊药物
检查前一天洗头，忌用发胶、头油等定形护发用品
检查不能空腹，宜在餐后3h内进行
2、肌电图检查
影像学检查
放射性核素检查
1、SPECT
2、PET
临床应用于鉴别脑部病灶的良、恶性
检查前禁食6小时以上
禁食期间可饮用不含糖的温水
检查前2h禁止剧烈运动
显像前需完全休息30分钟
头部检查前要停用神经兴奋药和抑制药2天
头颈部血管超声检查
二、神经系统常见症状
（一）头痛
偏头痛是临床常见的原发性头痛：颞部搏动样、发作性头痛
疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关
护理：避免诱因、知道减轻头痛的方法、心理疏导、用药护理
（二）眩晕
1、急性发作期应固定头部，不宜搬动
2、避免诱因：枕头不宜太高，15-20°C为宜，避免突然改变体位等
（三）意识障碍
以觉醒度改变为主
1、嗜睡
能唤醒、能正确回答问题
2、昏睡
强烈刺激也能唤醒，但不能正确回答问题
3、昏迷
浅昏迷
叫不醒，反射仍灵敏
中昏迷
对强刺激有点反应
深昏迷
各种反射消失
以意识内容改变为主
1、意识模糊
定向力障碍，能叫醒，认人、定位、定时能力下降
2、谵妄
出现幻觉
特殊类型的意识障碍
1、去皮质综合征
反射存在，缺乏意识活动（能无意识地睁眼、闭眼或做吞咽动作）
2、无动性缄默症
又称睁眼昏迷（见于脑干梗死）
3、植物状态
Glasgow昏迷评定量表
最低3分，8分以下为昏迷，根据睁眼、言语、运动反应评分
睁眼反应：自动睁眼4分；呼唤睁眼3分；疼痛睁眼2分
言语反应：回答正确5分；回答错误4分；言语混乱3分；言语难辨2分；不语1分
运动反应：能按指令动作6分；对针痛能定位5分；对针痛能躲避4分；刺痛肢体屈曲反应3分；刺痛肢体过伸反应2分；无动作1分
（四）言语障碍
1、失语症
2、构音障碍
（五）感觉障碍
分类
1、浅感觉
温度觉、触觉、疼痛觉
2、深感觉
运动觉、位置觉、振动觉
3、复合感觉
实体觉、图形觉、两点辨别觉
临床表现
1、抑制性症状
①完全性感觉丧失：同一部位各种感觉都丧失
②分离性感觉障碍：同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存
2、刺激性症状
①感觉过敏：轻微刺激引起强烈的感觉
②感觉过度：感觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长，病人不能正确指出刺激部位、性质等
③感觉异常
④感觉倒错
⑤疼痛
（六）运动障碍
瘫痪
1、上运动神经元瘫痪（硬瘫）
瘫痪以整个肢体为主；肌张力增高；腱反射增强；病理反射阳性，肌萎缩无；肌束颤动无；皮肤营养障碍无；肌电图神经传导正常
2、下运动神经元瘫痪（软瘫）
瘫痪以肌群为主；肌张力减低，呈迟缓性瘫痪；腱反射减弱’病理反射阴性；肌萎缩明显；肌束颤动有；皮肤营养障碍常有；神经传导异常
不自主运动
共济失调
肌力分级P811
0-5级共6级
瘫痪指数
0：正常
1：部分瘫痪
2：完全瘫痪
自理能力评分（Barthel指数）
轻度：60-100分 基本自理或少部分依赖他人
中度：41-60分 生活需要很大帮助
重度：40分及以下有重度功能障碍 完全需要他人
三、周围神经系统
（一）三叉神经痛
病因及发病机制
小血管占位性压迫
临床表现
多为一侧起病；女性多；多40岁以后
1、面部剧痛：点击样（面颊、上下颌及舌部）、持续数秒至1-2分钟、疼痛性质及部位固定
2、扳机点样：（口角、鼻翼、颊部、舌）
3、周期性发作
治疗关键
迅速有效止痛
药物治疗：首选卡马西平（可致头晕、嗜睡、口感、恶心、行走不稳、肝功损害、白细胞减少等）
封闭治疗
手术治疗
护理诊断及措施
疼痛：面颊、上下颌、舌疼痛 与三叉神经受损有关
1、避免发作诱因
2、疼痛护理
3、用药护理
（二）面神经炎
概述
又称特发性面神经炎或贝尔（Bell）麻痹
发病机制
未明确，面部受冷风吹；病毒感染；中耳炎；茎乳孔周围水肿及面神经受压、缺血等
临床表现
1、发病情况
任何时间，任何年龄；男性多，20-40岁多见
2、起病形式
急性起病，在数小时或1-3天内症状达高峰
3、临床症状和体征
1、表情肌瘫痪：多见于单侧（有点类似甲亢）
2、贝尔征：患侧闭眼时双眼球向外上方转动，漏出白色巩膜
治疗原则
1、药物治疗
急性期尽早使用糖皮质激素
2、理疗
3、恢复期治疗
护理诊断及措施
体像紊乱 与面神经所致口角歪斜有关
1、一般护理（避免诱因）
2、饮食护理
3、心理护理
4、预防眼部并发症
5、功能锻炼
（三）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
概述
又称吉兰—巴雷综合征
病因发病机制
自身免疫介导的周围神经病
临床表现
1、发病情况
病前1-3周常有呼吸道或消化道感染症状或疫苗接种史
2、起病形式
急性起病，常于2周达到高峰
3、迟缓性瘫痪
首发症状常为四肢对称性迟缓性无力
死于呼吸机麻痹
4、感觉障碍
5、脑神经损害
成人以双侧周围性面瘫多见；儿童以延髓麻痹多见
6、自主神经症状
实验室检查
脑脊液检查
蛋白-细胞分离现象：细胞数正常，蛋白质含量明显增高（病后2-4周最明显）
肌电图检查
早期可见F波或H反射延迟，提示神经近端或神经根损害
诊断要点
有前驱感染史+急性起病呈进行性加重+四肢对称迟缓性瘫痪+蛋白-细胞分离现象+脑神经损害
治疗要点
1、病因治疗
血浆置换
免疫球蛋白
糖皮质激素
2、辅助呼吸
抢救呼吸麻痹是关键
3、其他治疗
考虑有胃肠道空肠弯曲菌感染者，可用大环内酯类药物治疗；VitB1、B6、B12营养神经
护理诊断及措施
躯体活动障碍 与四肢肌肉进行性瘫痪有关
1、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素易消化软食；鼻饲防误吸
2、预防并发症：压疮、肺感、营养失调、下肢静脉血栓形成、便秘、尿潴留等
3、用药护理：糖皮质激素可能会出现应激性溃疡症状；免疫球蛋白常会导致发热、面红等；不能轻易使用呼吸抑制药
4、生活护理
低效性呼吸形态 与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关
1、给氧，持续低流量给氧，湿化
2、保持呼吸道通畅
3、准备抢救用物
4、病情监测
动态监测生命体征、吞咽情况、运动障碍、感觉障碍等
当肺活量降至正常的25%-30%，血氧饱和度降低， 血气分析血氧分压低于70mmHg时，一般先行气管插管 如1天以上无好转，则行气管切开，使用呼吸机
5、呼吸机的管理
6、心理护理
四、急性脊髓炎
病因发病机制
病毒感染或接种疫苗后引起的机体自身免疫反应
临床表现
1、发病情况
青壮年多见；一般1-2周前有感染症状或疫苗接种史
2、起病形式
急性起病，部分病人1周内发展为完全性截瘫，上升性脊髓炎可出现吞咽困难，构音障碍
3、临床症状和体征
双下肢麻木、无力为首发症状
典型表现为损害平面以下肢体瘫痪、感觉缺失和括约肌功能障碍
实验室检查
急性期仅有外周血和脑脊液白细胞稍增高
MRI可确诊：病变部位脊髓肿胀及异常信号
治疗要点
1、药物治疗
急性期以糖皮质激素为主
2、康复治疗
早期
护理诊断及措施
躯体活动障碍 与脊髓病变导致截瘫有关
1、病情监测
2、饮食指导
3、生活护理、安全护理、康复护理
尿潴留 与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关
1、评估排尿情况
2、预防压疮
3、留置尿管的护理
低效性呼吸形态 与高位脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关
五、脑血管疾病
（一）概述
定义
脑血管疾病
栓塞或血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或通透性发生改变、血液粘稠度增加或血液成分异常变化引起的疾病
脑卒中
各种原因→脑血管病急性发作→脑供血动脉狭窄或闭塞/ 非外伤性的脑实质出血→相应临床症状和体征
分类
根据持续时间
短暂性脑缺血发作
脑卒中
根据病理性质
缺血性脑卒中
脑血栓形成
脑栓塞
脑梗死
出血性脑卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
脑的血液循环
5分钟脑组织出现不可逆损伤
颈内静脉系统（前循环）
椎-基底动脉系统（后循环）
两者之间Willis环相通（对大脑血流供应有调节和代偿作用）
脑血管疾病的病因
1、血管壁病变：高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化（最常见）
2、血液流变学及血液成分异常
3、心脏病和血流动力学异常
脑血管的危险因素
1、不可干预
年龄、性别、种族、遗传等
2、可干预
高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、吸烟、喝酒、体力活动少、高盐饮食、超重、感染
3、独立危险因素
高血压（最重要）
脑血管疾病的预防
一级预防
发病前的预防
1、防治高血压
2、防治心脏病
3、防止血脂异常
4、防治糖尿病
5、戒烟酒
6、控制肥胖
二级预防
针对发作过一次或多次脑卒中的病人
（二）短暂性脑缺血发作TIA
机制
局部脑组织或视网膜缺血→短暂性神经功能缺损
临床表现
临床特点
1、50-70岁中老年多见
2、多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂、心脏病等高危因素
3、不超过1h，最长不超过24h
4、可反复发作且每次发作表现相似
不同动脉系统TIA表现
颈内动脉系统TIA
常见症状：对侧肢体单瘫、偏瘫和面瘫、单肢或偏身麻木
特征性症状：病变侧一过性黑朦或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，优势半球受累可有失语
可能出现：对侧同向性偏盲
椎-基底动脉系统TIA
常见症状：眩晕、恶心、呕吐、平衡失调
特征性体征：跌倒发作和短暂性全面遗忘症
治疗要点
消除病因（关键）；减少及预防复发；保护脑功能，抗凝治疗不应作为TIA的常规治疗
护理诊断及措施
有跌倒的风险 与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关
1、安全护理
发作期卧床休息，枕头不宜太高
头部活动不宜太大
适当体育运动，改善心脏功能，增加脑部血流量，改善脑循环
2、用药护理
抗血小板药物主要不良反应是胃肠道和皮疹
3、病情观察
（三）脑血栓形成CT
最常见的脑血管疾病 脑梗死最常见的临床类型
发病机制
脑动脉粥样硬化（脑血栓形成最常见和基本的病因）
闭塞最好发部位：颈内动脉、
临床表现
临床特点
1、多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者
2、安静或休息状态发病
病前有反复的TIA发作
3、起病缓慢，症状多在发病后10h或1-2天达高峰
4、以局灶定位定位症状为主：偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调
5、部分病人有全脑症状：头痛、呕吐、意识障碍
多无意识障碍
临床类型
1、完全性（起病后6h达高峰，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷）
2、进展型（48h内逐渐进展或呈阶梯式加重）
3、缓慢进展型（起病两周后仍逐渐进展）
4、可逆性缺血性神经功能丧失（症状和体征持续超过24h，但在1-3周内完全恢复）
实验室及其他检查
1、血液检查
2、影像学检查
最常用的检查：头颅CT；缺血呈低密度影像；出血呈高密度影像
金标准：DSA
3、经颅多普勒超声
治疗要点
遵循原则:超早期、个体化、整体化
1、急性期治疗
1、早期溶栓（发病后3-4h内）；溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶
2、调整血压：除非血压过高（收缩压大于220，舒张压大于120mmHg时），一般不用降压药
3、防治脑水肿：甘露醇快滴，心肾功能不全的用呋塞米静注
4、控制血糖：8.3mmol/L以下
5、抗血小板聚集
6、抗凝治疗：常用药物有肝素、低分子肝素、华法林
7、脑保护治疗
8、高压氧治疗
9、早期康复治疗
10、中药、外科手术等
2、恢复期治疗
恢复期患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪
原则是综合各种康复手段如：物理疗法、针灸、言语训练、认知训练、吞咽功能训练、合理使用各种支具
（四）脑栓塞
所有脑血管病中发病速度最快的
病因发病机制
脑栓塞最常见的病因：心源性栓子，约75%心源性栓子栓塞于脑部； 心源性脑栓塞最常见的病因是：房颤
临床表现
1、任何年龄均可；风湿性心脏瓣膜病以青壮年为主，冠心病及大动脉粥样硬化所致以中老年为主
2、以活动中突然发病常见，发病前多无明显诱因和前驱症状
3、起病急，症状常在数秒或数分钟内达高峰
4、以局灶定位症状为主：偏瘫、失语等，有无意识障碍及其程度取决于栓塞血管的大小和梗死的部位与面积
5、多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现
6、与脑血栓形成相比，更容易导致多发性硬化，易复发和出血，病情波动大，病初病情较为严重
实验室检查
头颅CT：低密度影像
一般慎用脑脊液检查
治疗要点
1、脑栓塞治疗：急性期卧床数周；感染性栓塞时禁行溶栓或抗凝治疗
2、原发病治疗
3、抗凝和抗血小板聚集治疗
（五）脑出血
病死率最高
有全脑症状
病因发病机制
最常见的病因为高血压合并细小动脉硬化
诱因：情绪激动、用力过度等
最常见的脑出血：基底核区（占70%），其中以壳核出血最为多见
临床表现
临床特点
1、多见于50岁以上的有高血压病史者，男多，冬季
2、体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状
3、起病较急，数分钟至数小时达高峰
4、有局灶定位症状（肢体瘫痪、失语）和全脑症状（剧烈头痛、喷射性呕吐、意识模糊）
5、发病时血压明显升高
不同部位出血表现
1、壳核出血（最常见50-60%）
常出现三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲； 出血量大于30ml可有意识障碍
2、丘脑出血（20%）
局限型（血肿局限于丘脑）
丘脑性失语、丘脑性痴呆
扩延型（侵及内囊内侧）
三偏征、深感觉障碍明显、特征性眼征
3、脑干出血（10%）
最常见部位：脑桥
突发头痛、呕吐、交叉瘫痪；血肿大于5ml为大量出血，针尖样瞳孔
4、小脑出血（10%）
共济失调
5、脑室出血（3-5%）
头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性
6、脑叶出血（5-10%）
出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶，表现为头痛、呕吐等
实验室检查
头颅CT
确诊脑出血的首选检查方法
高密度影像
治疗要点
原则
脱水降颅压+调整血压+防止继续出血+减轻血肿所致继发性损害+促进神经功能恢复+防止并发症
1、一般治疗
发病后24h-48h避免搬动，急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头，侧卧位面侧瘫朝上
保持呼吸道通畅
肢体功能位
营养供给支持
积极预防感染，维持水电解质平衡
2、脱水降颅压
甘露醇；避免剧烈咳嗽、屏气、快速大量输液或躁动不安
3、调整血压
急性期一般不予应用降压药物
血压下降速度和幅度不宜过快、过大，以免造成脑低灌注
4、止血和凝血治疗
5、外科治疗
6、亚低温疗法
7、康复治疗
护理诊断及措施
意识障碍 与脑出血、脑水肿有关
1、日常护理+防压疮+生活护理+饮食+呼吸道通畅+病情观察
低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食
潜在并发症：脑疝
脑疝是脑出血病人最常见的直接死亡原因
1、病情评估+配合抢救
潜在并发症：上消化道出血
病情监测（出血指征）+心理护理+饮食护理+用药护理
（六）蛛网膜下腔出血SAH
病因发病机制
蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤
颅内动脉瘤破裂出血的危险因素：高血压、吸烟、酗酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤
临床表现
临床特点
1、青壮年多见，女性多
2、多有明显诱因而无前驱症状，如剧烈运动、极度情绪激动、用力咳嗽和排便等
3、突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、呕吐
4、最具特征性特征：脑膜刺激征阳性（以颈项强直多见）
并发症
再出血
再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深
脑血管痉挛
局灶神经症状
脑积水
嗜睡、思维缓慢、近记忆损害
实验室检查
首选检查方法：头颅CT
确诊病因颅内动脉瘤最有价值的检查方法：DSA
确诊SAH最具诊断价值和特征性的检查：脑脊液
肉眼可见血性脑脊液，压力增高（大于200mmH2O）
治疗要点
目的
防治并发症，降低死亡率和致残率
治疗
1、一般治疗
2、防治出血：安静休息+调控血压+应用抗纤溶药物
3、防止脑血管痉挛：维持血容量和血压+应用钙通道阻滞剂
4、防治脑积水
5、手术治疗：最有效
护理诊断
疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关
潜在并发症：再出血
恐惧 与剧烈头痛、担心再出血和疾病预后有关