儿科消化系统

儿科消化系统思维导图：包含小儿消化系统解剖生理，先天性肥厚性幽门狭窄，先天性巨结肠，概述：又称先天性无神经节细胞症或赫什朋病，直肠或结肠远端，功能性肠梗阻等等

儿科消化系统

• 小儿消化系统解剖生理
  • 解剖
    • 口：螳螂嘴；唾液腺发育不完善
    • 食管：漏斗状
    • 胃：水平位、贲门括约肌松弛、幽门括约肌紧张
    • 肠：长，身高5-7倍，肠系膜软、长，易发生肠扭转、肠套叠
    • 肝：相对较大，干细胞再生能力强
  • 生理
    • 唾液分泌少，3-4月开始增加，5-6月明显增多，发生生理性流涎
    • 3个月内不宜添加淀粉类食物
    • 婴儿胃排空时间：水：1.5-2h；母乳2-3h；牛乳3-4h
    • 胰腺：胰蛋白酶最先出现、淀粉酶最晚
    • 肠道细菌：出生后几小时，肠道开始出现细菌
      • 母乳：双歧杆菌
      • 人工
• 先天性肥厚性幽门狭窄
  • 临表
    • 1. 呕吐（主症）：出生后2-4周无胆汁性喷射性呕吐
    • 2. 胃蠕动波：从左肋下至右上腹部移动，到幽门消失
    • 3. 右上腹肿块：特有体征，有诊断意义
    • 4. 黄疸，消瘦、脱水等
• 先天性巨结肠
  • 概述：又称先天性无神经节细胞症或赫什朋病，直肠或结肠远端，功能性肠梗阻
  • 临表
    • 胎便排出延迟，顽固性便秘，腹胀
    • 呕吐、营养不良、发育迟缓
    • 直肠指检：直肠壶腹部空虚
  • 辅检
    • 腹部立位X线片（首选）
    • X线钡餐检查：确诊
  • 治疗：切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠或根治性手术
• 小儿腹泻病
  • 病因
    • 易感因素（内在因素）
    • 感染因素
      • 肠道内感染
        • 1. 病毒：轮状病毒是秋冬腹泻主要病原体
        • 2. 细菌感染：大肠埃希菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性和粘附-集聚性
        • 3. 真菌和寄生虫
      • 肠道外感染
  • 临表
    • 临床分期
      • 急性：病程在2w内
        • 1. 轻型腹泻：主要为胃肠道症状
        • 2. 重型腹泻
          • 严重胃肠道症状
          • 全身重度症状
          • 水、电解质、酸碱平衡紊乱
      • 迁延期2w-2m
      • 慢性：>2m
    • 不同病因腹泻临床特点
      • 1. 生理性腹泻：食欲好，不影响生长发育
      • 2. 轮状病毒腹泻：最常见，多秋冬，6m-2y小儿。粪便特点：水多（蛋花汤样）、量多、粘液少、无腥臭味。易并发酸碱电解质平衡紊乱
      • 3. 诺如病毒：寒冬季节；集体性急性暴发性胃肠炎；首发症状：阵发性腹痛，全身症状很重，粪便及周围血象检查一般无异常
      • 4. 大肠埃希菌：夏季（5-8月），粘液多，臭味
        • 致病性和产毒性：粘液多，霉臭味，镜检有少量白细胞
        • 侵袭性：腹泻频繁，答辩黏冻状，带脓血，高热，腹痛和里急后重
        • 出血性：血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛
        • 粘附性：发热，腹泻，大便为黄色稀水状
      • 5. 抗生素诱发肠炎
        • 金葡菌：暗绿色粪便，腥臭
        • 真菌性肠炎（白色念珠菌）：泡沫多，带粘液，豆腐渣样细块/菌落
        • 假膜性小肠结肠炎：有假膜排出
  • 治疗原则：调整饮食、预防纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症
    • 合理用药
      • 细菌感染用抗生素
      • 肠道微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等
      • 肠粘膜保护剂：蒙脱石粉
      • 早期不能用止泻剂
    • 调整饮食：无呕吐，限制饮食；呕吐严重，暂禁食4-6h，然后限制饮食；病毒性肠炎双糖酶缺乏，暂停乳类，改为豆制代乳品、发酵乳或去乳糖奶粉
    • 液体疗法
      • 1. 小儿体液平衡特点
        • 年龄越小，体液总量越多：新生儿：78%（间质液：37%）；1岁70%；2-14岁：65%；成人55-60%
      • 2. 水与电解质平衡失调
        • （1） 脱水
          • 脱水程度
          • 脱水性质
            • 最易发生休克是低渗性脱水
        • （2） 代谢性酸中毒
        • （3） 低钾血症：神经肌肉兴奋性降低；腹胀，肠鸣音减少或消失
        • （4） 低钙低镁血症
        • （5） 液体疗法（常用aq）
          • 非电解质aq：5%-10%葡糖 无张力
          • 电解质aq
            • 0.9%氯化钠 等张
            • 1.4%碳酸氢钠 等张
          • 补液原则
            • 三定：定量、定性、定速
            • 三先：先盐后糖、先快后慢、先晶后胶
            • 三见：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱
          • 第一天补液实施方案
            • 做题技巧：首先有无循环衰竭
              • 没有首选补充累积损失量
              • 有（无尿，四肢厥冷，皮肤花纹）先扩容
            • 定量：第一天24h补液总量：包括累积损失量，继续损失量和生理需要量（60-80ml/kg)
            • 定性
              • 累积损失量：等渗（不明选等渗）：1/2张——2:3:1；低渗：2/3张；高渗：1/3张
              • 继续：1/3-1/2张含钠液
              • 生理：1/4-1/5张
            • 定速
              • 无周围循环衰竭
                • 快速补液：补充累积损失量：8-10ml/(kg·h)，8-12h
                • 维持补液：补充继续损失量和生理需要量：5ml/(kg·h），12-16h
              • 有周围循环衰竭
                • 扩容：只用等张含钠液——2:1等张含钠液20ml/kg，30-60min静推
                • 快速补液：补充累积损失量同上
                • 维持补液：补充继续损失量和生理需要量：5ml/(kg·h），11-15h
• 补钾——五不宜
  • 子主题
• 既能扩容又能纠酸是：1.4%碳酸氢钠
• 腥臭味粪便
  • 大肠埃希菌
  • 金葡菌
• 胎便排出延迟
  • 甲减
  • 先天巨结肠