7.病理学 消化系统疾病

病理学之消化系统疾病知识总结，包括病毒性肝炎、消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化等的病因、发病机制、病理特征等内容。

消化系统疾病

• 消化性溃疡
  • 多发
    • 20-50岁成人，男>女，症状：周期性上腹部疼痛，反酸，嗳气等。
  • 病因和发病机制
    • (1)幽门螺杆菌感染 (2)黏膜抗消化能力降低 (3)胃液的消化作用 (4)神经、内分泌功能失调 (5)遗传因素
  • 病理变化
    • 胃溃疡多发生在胃小弯侧，尤多见于胃窦部，不易愈合。十二指肠溃疡多发生在球部的前壁或后壁，容易愈合。
    • 肉眼
      • (1)溃疡边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层。 (2)溃疡周围的胃黏膜皱襞因受溃疡底瘢痕组织的牵拉而呈放射状。
    • 镜下
      • (1)炎性渗出物：(最表层)由少量炎性渗出物(白细胞、纤维素等)覆盖。 (2)坏死组织层：为第二层。 (3)肉芽组织层：为新鲜的肉芽组织层。 (4)陈旧瘢痕组织：(最下层)由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织。
  • 并发症
  • 临床病理联系
    • (1)周期性上腹部疼痛是由于溃疡病胃液中的胃酸刺激溃疡局部的神经末梢所引起。 (2)反酸、嗳气与胃幽门括约肌痉挛、胃逆蠕动。
• 病毒性肝炎
  • 基本病理变化
    • 肝细胞变性
      • (1)细胞肿胀：最常见，气球样变。 (2)嗜酸性变：散在分布，红染。 (3)脂肪变性：球形脂滴。
    • 肝细胞坏死与凋亡
      • 溶解性坏死：①点状坏死 ②碎片状坏死 ③桥接坏死 ④亚大块及大块坏死
      • 凋亡：嗜酸性小体，凋亡小体
    • 炎细胞浸润
      • 淋巴细胞和单核细胞浸润
    • 再生
      • (1)肝细胞再生：结节状再生 (2)间质反应性再生：库普弗细胞、间叶细胞和成纤维细胞增生 (3)小胆管增生
    • 纤维化
      • 最终肝硬化，一般不可逆。
  • 各型病变特点
    • 甲型肝炎
      • (1)以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。 (2)①肝细胞变性坏死②门管区单核C和淋巴C浸润③库普弗细胞增生。 (3)病变为可逆性，黄疸消退1~2个月后恢复正常。
    • 乙型肝炎
      • (1)毛玻璃样肝细胞是乙型肝炎的特殊形态学特征。 (2)免疫组织化学和免疫荧光检查 HBsAg反应阳性。 (3)电镜下见滑面内质网增生，内质网池内有较多的 HBsAg 颗粒。 (4)肝细胞核内可充以大量的 HBcAg，形成砂粒样细胞核，表示HBV复制活跃。
    • 丙型肝炎
      • (1)具有慢性肝炎的典型镜下病理学改变 (2)①肝细胞脂肪变性②门管区淋巴细胞浸润，可见到淋巴滤泡③胆管损伤
    • 丁型肝炎
      • 慢性 HBV感染者重叠感染 HDV后，有加重肝组织病变现象。
    • 戊型肝炎
      • ①门管区见大量库普弗细胞和多形核白细胞，淋巴细胞少见②肝细胞和毛细胆管胆汁淤积③肝细胞灶状或小片状至亚大块或大块坏死
    • 庚型肝炎
      • 单一 HGV感染的庚型肝炎病变较轻
  • 临床病理类型
    • 普通型病毒肝炎
      • 急性(普通型)肝炎
        • 最常见
        • 病理变化
          • (1)肉眼：肝脏肿大，质较软，表面光滑。 (2)镜下：胞质疏松化、气球样变，点状坏死，炎细胞浸润，Kuffer细胞增生。
        • 临床病理联系
          • (1)肝区疼痛。 (2)血清谷丙转氨酶（SGPT）升高，同时肝功能异常，严重时出现黄疸。
        • 结局
          • 多数半年可痊愈。
      • 慢性(普通型)肝炎
        • 定义
          • 病毒性肝炎病程持续半年以上者为慢性肝炎。
        • 病理变化
          • 轻者：肝小叶结构完整，肝细胞坏死轻微；门管区少量慢性炎细胞浸润，及少量纤维组织增生。 重者：门管区出现持续的碎片状坏死和桥接坏死，门管区周围纤维化形成。Kuffer细胞增生明显。
        • 临床病理联系
          • (1)患者长期乏力、厌食、持续反复发作的黄疸、肝区不适等。 (2)转氨酶和肝功能异常，并随病情反复而波动。 (3)某些有血管炎、关节炎。
        • 结局
          • 大多数可痊愈，少数进展肝硬化。
    • 重型病毒肝炎
      • 急性重型肝炎(暴发型肝炎)
        • 病理变化
          • 肉眼：体积缩小，质软。 镜下：弥漫性大块坏死，增生不明显。
        • 临床病理联系
          • ①胆红素大量入血引起严重的肝细胞性黄疸 ②凝血因子合成障碍导致明显的出血倾向 ③肝衰竭，对各种代谢产物的解毒功能出现障碍导致肝性脑病。 ④由于胆红素代谢障碍及血液循环障碍等，还可诱发肾衰竭(肝肾综合征)。
        • 结局
          • 本型肝炎患者大多数在短期内死亡，少数迁延为亚急性重型肝炎。
      • 亚急性重型肝炎
        • 病理变化
          • 肉眼：体积缩小，表面皱缩不平，质地软硬不一，部分区域呈不一结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。 镜下：既有肝细胞的亚大块坏死，又有结节状肝细胞再生。
        • 结局
          • 多数病例发展成肝硬化。
    • (1)丙型和丁型病毒性肝炎可发生脂肪样变，其余各型很少发生脂肪样变。
  • 携带者状态
    • 定义
      • 无明显症状或仅有轻微临床表现的慢性病毒性肝炎，患者呈现病毒抗原阳性，但无明显的肝损伤。
  • 其他病毒引起的肝炎
    • (1)EB病毒感染 (2巨细胞病毒感染：特别是感染新生儿和免疫功能不全患者。 (3)单纯疱疹病毒
• 肝硬化
  • 病因
    • (1)病毒性肝炎 (2)慢性酒精中毒 (3)胆汁淤积 (4)药物及化学毒物 (5)代谢障碍 (6)营养障碍 (7)其他：血吸虫性肝硬化、淤血性肝硬化 (8)原因不明
      • 血吸虫性肝硬化、淤血性肝硬化和胆汁性肝硬化均以肝内纤维组织增生为主要特征，虽习惯称为肝硬化，事实为肝纤维化。
  • 发病机制
    • 长期作用→肝细胞弥漫性损伤→原有的网状支架塌陷、聚积、胶原化→再生不能沿原有支架排列→形成不规则的再生肝细胞结节
  • 分型
    • 按病因分
      • (1)病毒性肝炎性肝硬化 (2)酒精性肝硬化 (3)胆汁性肝硬化
    • 按形态分
      • (1)小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径一般在3mm以下，纤维间隔较细。 (2)大结节性肝硬化：结节粗大且大小不均，多数结节的直径大于3mm，纤维间隔较宽，且宽窄不一。 (3)混合结节性肝硬化：以上的结节约各占一半，为上述两型的混合型。
  • 病理特征
    • 肉眼
      • (1)早期肝体积可正常或稍增大，重量增加，质地正常或稍硬。 (2)晚期肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表面和切面呈弥漫全肝的结节。
    • 镜下
      • ①肝小叶结构破坏，被假小叶取代。 ②假小叶外周被纤维间隔包绕。
    • 慢性酒精中毒引起的肝硬化，肝细胞脂肪变性常见，并可出现具有相对特征性的马洛里（Mallory）小体。
  • 病理联系
    • 门静脉高压症
      • 原因
        • (1)窦性阻塞：纤维组织增生，压迫闭塞小叶中央静脉和肝窦 (2)窦后性阻塞：肝炎后肝硬化，假小叶形成压迫小叶下静脉 (3)窦前性阻塞
      • 临床表现
        • (1)慢性淤血性脾大 (2)胃肠道瘀血、水肿消化功能紊乱 (3)腹水（漏出液）
        • (4)侧支循环形成
          • ①门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛、奇静脉入上腔静脉，常致胃底与食管下段静脉丛曲张。 ②门静脉血经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂内静脉进入下腔静脉，引起直肠静脉丛曲张。 ③门静脉血经附脐静脉，脐周静脉网，向下经腹壁下静脉进入下腔静脉，引起脐周浅静脉高度扩张，形成"海蛇头"现象。
    • 肝功能障碍
      • (1)雌激素灭活作用下降：睾丸萎缩、男性乳腺发育；蜘蛛状血管痣（蜘蛛痣）。
      • (2)合成凝血成分减少（纤维蛋白、凝血因子合成减少、血小板破坏），脾大功能亢进，肝掌。
      • (3)出血倾向
      • (4)肝内胆管阻塞，肝cell坏死：黄疸。
      • (5)蛋白质合成障碍。
      • (6)肠内物质解毒功能下降：肝性脑病（肝昏迷），最严重后果。
  • 转归
    • 早期及时治疗，肝脏可能恢复正常。
• 食管癌
  • 病因
    • 1.生活习惯：长期饮酒、亚硝酸盐可诱发食管癌、长期食用过热、过硬及粗糙的饮食。 2.慢性炎症：各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 3.遗传因素：在食管癌高发区中，食管癌家族聚集的现象较为明显。
  • 病变特点
    • 好发部位
      • 三个狭窄 中段＞下段＞上段
    • 早期食管癌
      • 指侵犯黏膜或黏膜下层的癌，病变局限，未侵犯肌层，无论是否存在淋巴结转移，多为原位癌或黏膜内癌。 肉眼：癌变处黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状、微小的乳，头状。镜下多为鳞状细胞癌。无明显症状。
    • 中晚期食管癌
      • 多出现吞咽困难等典型临床症状，多为鳞癌（>95%）。
      • 分型
  • 扩散
    • （1）直接蔓延 （2）淋巴道转移： 上段可转移至颈淋巴结和上纵隔淋巴结。 中段常转移到食管旁或肺门淋巴结。 下段常转移至食管旁、贲门旁及腹腔上部淋巴结。 （3）血道转移∶晚期可发生血道转移，常转移至肝、肺。
  • 临床病理联系
    • (1)早期癌症状不明显，部分患者出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感或哽噎感。 (2)中晚期患者出现吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病质使全身衰竭而死亡。
• 胃癌
  • 定义
    • 由胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。恶性肿瘤的第二位。好发年龄在40～60岁，好发于胃窦部小弯侧。
  • 病因
    • (1)环境因素 (2)亚硝基类化合物 (3)幽门螺杆菌
  • 好发部位
    • 胃窦部胃小弯处
    • 癌组织浸润
      • 早期（仅限于黏膜层或黏膜下层）
      • 中晚期（超过黏膜下层）
  • 早期癌
    • 大小分型
      • (1)若直径小于0.5cm者称为微小癌。 (2)直径0.6~1.0cm者称小胃癌。 (3)内镜活检确诊为癌，手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌，称为一点癌。
    • 大体分型
      • (1)隆起型 (2)浅表型 (3)凹陷型（最常见）
  • 中晚期癌（进展期胃癌）
    • (1)息肉型（蕈伞型） (2)浸润型（革囊胃） (3)溃疡型（恶性病变，最多见）
  • 扩散
    • 1.直接蔓延：例如向肝脏和大网膜等部位浸润蔓延。 2.淋巴道转移∶主要转移途径，晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow信号结）。 3.血道转移∶多发生于晚期，常经门静脉转移至肝，也可转移到肺、脑及骨等器官。 4.种植性转移：常在双侧卵巢形成转移性黏液癌，称克鲁根勃（Krukenberg）瘤。
• 大肠癌
  • 病因
    • (1)饮食习惯：高营养而少纤维的饮食与本病发生有关。 (2)遗传因素：基于分子遗传学改变，结直肠癌可分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）两种。 (3)某些伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病：肠息肉状腺瘤、增生性息肉病、幼年性息肉病、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫病及慢性溃疡性结肠炎等。 (4)大肠黏膜上皮逐步癌变的分子生物学基础：多数大肠癌有 p53 基因的突变、Von Hippel-Lindau基因的缺失。
  • 病理变化
    • 好发部位
      • 直肠＞乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠
    • 大体分型
      • 隆起型 溃疡型：最多见 浸润型：最易引起肠梗阻 胶样型：预后差
    • 镜下分型
  • 大肠肿瘤组织只有侵犯黏膜肌层到达黏膜下层才称为癌。只要不超过黏膜肌层，就不称为癌，而称为上皮内瘤变。
  • 症状
    • 贫血，消瘦，大便规律及症状改变，伴黏液血便
  • 扩散
    • (1)直接蔓延：如前列腺、膀胱及腹膜等处。 (2)淋巴道转移：癌组织未穿透肠壁肌层时，较少发生淋巴道转移。偶尔可侵入胸导管而达锁骨上淋巴结。 (3)血道转移∶例如肺和脑等。 (4)种植性转移∶癌组织穿破肠壁浆膜后，癌细胞可脱落，播散到腹腔内形成种植性转移。
• 原发性肝癌
  • 肝细胞癌
    • 最常见
    • 病因
      • (1)肝炎病毒 (2)肝硬化 (3)酒精 (4)真菌及其毒素：黄曲霉毒素 B1
    • 病理变化
      • 小肝癌型
        • (1)单个癌结节最大直径<3cm 或两个癌结节合计最大直径<3cm 的原发性肝癌。 (2)小肝癌多呈球形，界清，切面均匀一致，出血及坏死少见。 (3)大多数病例属于早期肝癌。
      • (多)结节型
        • 最常见，通常合并有肝硬化。癌结节可为单个或多个，散在，圆形或椭圆形，大小不等。
      • 弥漫型
        • 癌组织弥散于肝内，结节不明显，常发生在肝硬化基础上，形态上与肝硬化易混淆。
      • 巨块型
        • (1)肿瘤体积巨大，直径多>10cm，圆形，右叶多见。切面中心部常有出血、坏死。 (2)瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节。本型不合并或仅合并轻度肝硬化。
    • 扩散
      • (1)直接蔓延：易在肝内沿门静脉分支播散、转移，使肝内出现多处转移结节。 (2)淋巴道：可转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。 (3)种植性转移
  • 胆管细胞癌
    • (1)占原发性肝癌的10%以下。 (2)肉眼∶多为单个肿块，含丰富纤维结缔组织，色苍白。 (3)镜下∶癌细胞星腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。 (4)易发生肝外转移，常见部位为肺、骨、脑等。
  • 混合细胞型癌
• 胰腺癌
  • 病因及发病机制
    • ①吸烟（最主要的环境影响因素）、慢性胰腺炎（尤其是遗传性胰腺炎）和接触某些化学物如联苯胺为高危因素。 ②10%的胰腺癌具有家族性。 ③90%有 KRAS基因的突变和肿瘤抑制基因改变。 ④少数有 BRCA2和 MLH1基因的突变，而影响 DNA的修复。
  • 病理特点
    • 胰腺癌可发生于胰腺的头（60%，最常见）、体（15%）、尾部（5%）或累及整个胰腺。
    • 肉眼观：大多数胰腺癌为一质地硬韧、与周围组织界限不清的肿块。 尾部癌体积较大，形成硬韧而不规则的肿块，常累及门静脉、肠系膜血管或腹腔神经丛而很难完整切除肿瘤。
    • 镜下观：常见组织学类型有导管腺癌（80%~90%，最常见）、囊腺癌、黏液癌及实性癌。
  • 扩散及转移
    • 直接蔓延、经门静脉肝内转移最为常见、体尾部癌常伴有多发性静脉血栓形成。
  • 临床病理联系
    • (1)胰头癌的主要症状为无痛性黄疸。 (2)体尾部癌的主要症状是深部刺痛（癌侵入腹腔神经从）、腹水（癌侵入门静脉）、脾大（癌压迫脾静脉）、贫血、呕血及便秘等症状，常无黄疸。
• 阑尾炎
  • 临床表现：转移性右下腹疼痛、呕吐伴有体温↑，末梢血中性粒细胞↑
  • 病因
    • ①细菌感染 ②阑尾腔的阻塞
  • 病理变化
    • 急性阑尾炎
      • 急性单纯性阑尾炎（早期）：阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽
      • 急性蜂窝织炎性阑尾炎（化脓性）：显著肿胀、高度充血、表面可见脓苔
      • 急性坏疽性阑尾炎（重型）：常致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿
    • 慢性阑尾炎：急性阑尾炎转变而来。阑尾壁的不同程度纤维化及慢性炎细胞浸润
  • 结局及并发症
    • 预后良好
    • 并发症：急性弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、肝脓肿、囊肿。
• 非特异性肠炎
  • 炎症性肠病
    • (1)克罗恩病（局限性肠炎） ：病变呈节段性；有结肠性肉芽肿，无干酪样坏死
    • (2)溃疡性结肠炎：病变呈连续性、弥漫性
  • 急性出血性坏死性肠炎
  • 菌群失调性肠炎
• 食管炎
  • 反流性食管炎
    • 病因：本质为化学性因素
    • 病理变化：局部黏膜充血，嗜酸性粒、中性粒细胞浸润，固有膜乳头延长
    • 临床症状：胃灼热、胃内容物反流，吞咽困难、呕血、黑便
  • Barrett食管
    • 病因：胃食管反流
    • 并发症：消化性溃疡、狭窄、出血、异型增生、腺癌
• 胃炎
  • 急性胃炎
    • 急性感染性胃炎
    • 急性刺激性胃炎（单纯性）
      • (1)多因暴饮暴食、食用过热或刺激性食品以及烈性酒所致。 (2)病变表现为黏膜充血、水肿，有黏液附着，或可见糜烂。
    • 急性出血性胃炎
      • (1)多因某些非甾体类抗炎药/创伤/手术等或过度饮酒引起。 (2)病变表现为胃黏膜急性出血合并轻度糜烂，或多发性应激性浅表溃疡形成。
    • 急性感染性胃炎
      • 可由金黄色葡萄球菌/链球菌大肠杆菌等化脓菌经血道或胃外伤直接感染所致，可表现为急性蜂窝织炎性胃炎。
  • 慢性胃炎
    • 病因
      • (1)幽门螺杆菌 (2)长期慢性刺激 (3)十二指肠液反流对胃黏膜屏障的破坏 (4)自身免疫性损伤
    • 类型
      • 非萎缩性胃炎
        • （慢性浅表性性胃炎，多数可治愈）
        • 肉眼：胃黏膜充血、水肿，呈淡红色，可伴有点状出血和糜烂，表面可有灰黄或灰白色黏液性渗出物覆盖。 镜下：黏膜浅层固有膜内淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，腺体保持完整，无萎缩性改变。严重者可累及黏膜深层。
      • 慢性萎缩性胃炎
        • 胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺体减少或消失并伴有肠上皮化生，固有层内多量淋巴细胞、浆细胞浸润为特点。
        • 镜下
          • ①病变区胃黏膜变薄，腺体变小数目减少，胃小凹变浅，并可有囊性扩张。 ②固有层内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润，病程长的病例可形成淋巴滤泡。 ③胃黏膜内可见纤维组织增生。 ④常出现腺上皮化生，表现为肠上皮化生和假幽门腺化生。
        • 根据发病是否与自身免疫有关以及是否伴有恶性贫血，将本型胃炎分为A、B两型
          • • ①慢性萎缩性胃炎特征性病理变化是黏膜变薄、腺体减少或消失并伴有肠上皮化生、 ②慢性胃炎主要的浸润细胞是慢性炎细胞(淋巴细胞)，急性胃炎主要的浸润细胞是急性炎细胞(中性粒细胞) ③慢性萎缩性胃炎常出现腺上皮化生，以肠上皮化生为常见，有时还有假幽门腺化生。
      • 特殊类型胃炎
        • 慢性肥厚性胃炎（Menetrier病）
          • (1)常发生在胃底及胃体部。 (2)肉眼：①黏膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状②黏膜皱襞上可见横裂，有多数疣状隆起的小结③黏膜隆起的顶端常伴有糜烂 (3)镜下：腺体肥大增生，腺管延长。黏膜表面黏液分泌细胞数量增多，分泌增多。黏膜固有层炎细胞浸润不显著。
        • 化学性胃炎
          • (1)因含胆汁、胰酶的十二指肠液长期大量反流入胃（胃大部切除术后）或长期服用 NSAIDs或其他对胃黏膜损害的物质引起。 (2)病理变化主要表现为胃小凹上皮细胞增生炎细胞浸润较少。
        • 疣状胃炎
          • (1)多见于胃窦部。 (2)肉眼：病变处胃黏膜出现许多中心凹陷的疣状突起病灶。 (3)镜下：病灶中心凹陷部胃黏膜上皮变性坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖。
    • 临床病理联系
      • (1)消化不良、食欲不佳、上腹部不适等症状。 (2)A型患者易发生恶性贫血。 (3)萎缩性胃炎伴有的肠腺化生，若出现异型增生，则可能导致癌变。
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