导图社区 11.外科学 外科感染
外科感染(surgical infection)通常指需要外科处理的感染,包括与创伤、烧伤、手术相关的感染。有需要的可以收藏哦。
编辑于2022-05-01 19:20:37"警惕心脏的隐形杀手!感染性心内膜炎(IE)是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征(如瘀点、Osler结节),可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查(如高丙种球蛋白血症)。治疗核心是足量抗生素,严重病例需手术清除赘生物高危人群(如心脏瓣膜病患者)出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后!"
"手足癣困扰?一文教你科学应对!手足癣是由红色毛癣菌等真菌感染引起的常见皮肤病,表现为水疱、脱屑或糜烂,通过接触传染诊断需结合临床表现和真菌检查,注意与湿疹等疾病区分治疗以局部用药为主(24周),顽固者可口服抗真菌药预防关键:保持皮肤干燥、不共用物品,合并灰指甲需同步治疗特别提醒:足癣易引发细菌感染,出现红肿热痛需及时就医!"
登革热是由DENV病毒引起的急性传染病,典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者,主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等,重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊,需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊,患者多预后良好,但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。
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外科感染
概述
分类
按病原菌种类和病变
非特异性感染:又称化脓性感染或一般性感染,常见疾病有疗、痈、丹毒、急性阑尾炎等。
特异性感染:如结核病、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病(属于真菌)等。
按病程长短
病程在3周之内为急性感染。
超过2个月为慢性感染。
介于两者之间为亚急性感染(3周~2月)。
按感染发生条件
条件性(机会性)感染、二重感染(菌群交替)、医院内感染等。
防治原则
¤科感染处理的关键在于恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用。 ¤去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则,任何抗菌药物都不能取代写流等外科处理。 ¤一般来说,抗菌药物在外科感染治疗中仅起到辅助作用。
浅部组织细菌性感染
疖
定义
单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
致病菌
主要是金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌亦可。
好发部位
颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位;面部危险三角区的疥可引起颅内感染。
临床表现
初起时局部有红、肿、热、痛的小硬结,数日后软化波动中心处出现脓栓,脓栓脱落破溃流脓即愈合。
治疗
早期促使炎症消退、局部化脓时及早排脓、有发热等全身症状、面部疖或并发淋巴结炎时选用青霉素、复方磺胺甲噁唑抗菌治疗。
痈
定义
相邻的多个毛囊及其周围组织出现的急性化脓性感染,也可由多个疥融合而成。
致病菌
金黄色葡萄球菌。
病理
累及多个毛囊,自行破溃较慢;在皮下组织蔓延,可累及深层皮下结缔组织引起较广泛感染,故实际累及范围大于表面所见。全身反应较重,甚至发展致脓毒症。
好发
老年居多,部分病人有糖尿病;好发于项部和背部。
治疗
¤初期仅有红肿时,用硫酸镁等敷贴,同时静脉给予抗生素。 ¤出现脓点即应十字切开引流,切口应超出病变边缘皮肤,填塞生理盐水纱条,绷带包扎。 ¤抗生素选择初时可选用青霉素、复方磺胺甲噁唑,后根据细菌培养和药敏试验选择。
皮下蜂窝织炎
定义
疏松结缔组织的急性感染。
致病菌
溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌或其他链球菌。
病理
由于组织疏松,且病菌释放溶血素等,病变迅速扩展;附近淋巴结常累及,有明显毒血症。
临床表现
①一般性皮下蜂窝织炎:溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为多。 ②产气性皮下蜂窝织炎:肠球菌、产气荚膜梭菌等厌氧菌为主;以下腹与会阴部多见,局限于皮下结缔组织,不累及肌层;皮下捻发音,破溃后有臭味。 ③新生儿皮下坏疽:好发于背臀部;初起时较硬,继之出现波动感。 ④颌下急性蜂窝织炎:小儿多见,感染起源于口腔或面部;易引起咽喉肿胀,呼吸困难。
治疗
选用青霉素或新青霉素Ⅱ,有厌氧菌感染时,加用甲硝唑;初时用金黄散等敷贴,形成脓肿应及早切开引流。
丹毒
定义
皮肤淋巴管网的急性炎症感染。
致病菌
乙型溶血性链球菌。
好发
下肢与面部。
临床表现
开始即全身反应剧烈,常累及淋巴结,少有组织坏死或化脓,反复发作致淋巴管阻塞,可发展致象皮肿。
治疗
抬高患肢;局部硫酸镁热敷;全身应用青霉素等抗菌药物,症状消失后,继续用药3~5d以防复发。
手部急性化脓性感染
特点
解剖特点
¤皮下组织被分割成相对封闭的腔隙,感染时不易向周围扩散致高压并向深层组织末节指骨,屈指肌腱鞘、掌部的滑液囊或掌深间隙等扩散。 ¤且上述结构之间以及与前臂肌间隙之间有关联,感染又可向深部、近侧蔓延。 ¤手背皮肤薄软松弛,掌面皮肤致密厚实,而手部淋巴回流均经手背淋巴管输送。因此掌部感染时手背可能有更明显地肿胀。
治疗原则
早期切开减压,既可缓解疼痛,又可防止感染扩散。
甲沟炎
病因
¤是皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染,常因微小刺伤、倒刺、剪指 甲过深等引起。 ¤致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现
¤先发生在一侧甲沟皮下,先为局部的红肿热痛。化脓时甲沟皮下出现白色脓点,有波动感,但不易破溃。 ¤炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟,形成半环形脓肿 ;向甲下蔓延形成甲下脓肿;后者可因感染向深层蔓延而形成指头炎或慢性甲沟炎。 ¤感染加重时常有疼痛加剧和发热等全身症状。
治疗
①甲沟炎初起未成脓时,局部可选用敷贴或红外线等理疗,并口服头孢拉定等 抗菌药物。 ②已成脓时应行手术沿甲沟旁纵行切开引流 。 §甲根处的脓肿,需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲,手术时注意避免损伤甲床,以利指甲再生。 §采用指神经阻滞麻醉,不可在病变邻近处行浸润麻醉,以免感染扩散。
脓性指头炎
病因
¤手指末节掌面的皮下化脓性细菌感染,多因甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤受伤后引起。 ¤致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现
¤初起阶段指头有针刺样痛,轻度肿账。继而指头肿账加重、有剧烈的跳痛,可有发热、全身不适、白细胞计数增高。 ¤感染加重时,神经末梢因受压和营养障碍而麻痹,指头疼痛反而减轻 ;皮色由红转白,反映局部组织趋于坏死 。 ¤若末节指骨并发骨髓炎,化脓指头破溃溢脓后,因指骨坏死或骨髓炎创口常经久不愈。
治疗
① 初发时应悬吊前臂平置患手 ,避免下垂以减轻疼痛,给予青霉素等抗菌药物 ; ②若患指剧烈疼痛、肿账明显、伴有全身症状,应当及时切开引流,以免指骨受压坏死和发生骨髓炎 ; ③通常采用指 神经阻滞麻醉,选用末节指侧面作纵切口 ,切口远侧不超过甲沟的1/ 2,近侧不超过指节横纹;脓腔较大则 宜作对口引流,切口内放置橡皮片引流 ,有死骨片应当除去 ;切口不应做成鱼口形,以免术后瘢痕形成影响手指触觉。
化脓性腱鞘炎
病因
多为局部刺伤后继发细菌感染。
致病菌
金黄色葡萄球菌
体征
除末节外,患指中、近节均匀性肿胀,皮肤极度紧张 ;指关节轻度弯曲,被动伸指时剧痛。
压痛部位
感染的腱鞘
手术切口
切口选在中、近两指节侧面不能作在手指掌面正中。
桡侧化脓性滑囊炎
病因
多由拇指腱鞘炎蔓延而来。
致病菌
金黄色葡萄球菌
体征
拇指肿胀微屈 ,不能外展伸直。
压痛部位
拇指和大鱼际处
手术切口
大鱼际掌面小切口,切口近端距腕横纹至少 1. 5 cm。
尺侧化脓性滑囊炎
病因
多由小指腱鞘炎蔓延而来。
致病菌
金黄色葡萄球菌
体征
小指及无名指半屈位 ,伸直时剧痛。
压痛部位
小指腱鞘区和小鱼际处。
手术切口
小鱼际掌面小切口,切口近端距腕横纹至少1. 5 cm。
鱼际间隙感染
病因
多由食指腱鞘炎蔓延而来。
致病菌
金黄色葡萄球菌
体征
食指半屈,拇指外展略屈,活动受限不能对掌,大鱼际和拇指指蹼处肿胀压痛,掌心凹陷仍在。
手术切口
①大鱼际最肿胀和波动最明显处 。 ② 亦可在“虎 口 ”作切口,或在第二掌骨挠侧作纵切口。 ③切开 引流应当在掌面进行,不可在手背部切开。
掌中间隙感染
病因
多由中指、无名指腱鞘炎蔓延而来。
致病菌
金黄色葡萄球菌
体征
中指、无名指和小指半屈位,被动伸指时剧痛压痛明显 ,手背部水肿严重,掌心隆起 ,正常掌心凹陷消失。
手术切口
①纵行切开中指和无名指间的指蹼掌面,切口不应超过手掌远侧横纹,以免损伤掌浅动脉弓。 ②亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口, 进入掌中间隙。
全身性外科感染
概述
¤全身性感染:病原菌进人血液循环,并在其内生长繁殖或产生毒素,引起严重的全身感染症状或中毒症状。 ¤脓毒症:指因病原菌因素引起的全身性炎症反应,体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者。 ¤菌血症:脓毒症中的一种 ,即血培养可检出病原菌者,其不仅仅限于一过性菌血症的概念(血液在短时间出现细菌 )。 目前多指有明显感染症状的菌血症。 ¤败血症:是病原菌进入血液循环,并在其内生长繁殖。
全身性感染对机体的有害因素
全身性感染中病原菌及其产物,如内毒素、外毒素等它们介导的多种炎症介质(如肿瘤坏死因子、IL - 1、IL - 6 、IL - 8 、氧自由基和一氧化氮等)均对机体产物损害。
病因
全身性外科感染的病因
¤原因是致病菌数量多、毒力强和(或 )机体抗感染能力低。 ¤原有抗感染能 力降低的病人,如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素等的病人,患化脓性感染后较易导致全身性感染。
常见原发病
严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
潜在的感染途径
¤静脉导管感染:静脉留置导管尤其是中心静脉置管,护理不慎或留置时间过长而污染。 ¤肠源性感染:肠道是最大的 “储菌所”和“内毒素库”。肠内致病菌和内毒素移位可致肠源性感染。
常见致病菌
革兰阴性杆菌
①当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超感革兰阳性球菌。 ②常见为大肠埃希菌,铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。 ③主要毒性在于内毒素。 ④所致的脓毒症一般比较严重,可出现三低现象(低体温、低白细胞、低血压),发生感染性休克者多见。
革兰阳性球菌
①金黄色葡萄球菌因出现多重耐药性菌株,感染常年不减,倾向于血液播散,形成转移性脓肿(常考点)。 ②表皮葡萄球菌易黏附在医用塑料制品如静脉导管,可逃避机体的防御和抗生素的作用,近年的感染率明显增加。 ③部分肠球菌脓毒症不易找到原发灶,耐药性较强,,可能来自肠道。
无芽孢厌氧菌
①常见的无芽孢厌氧菌是拟杆菌,梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。 ②有2/3 同时有需氧菌感染,混合感染时易形成脓肿。 ③脓液可有粪臭样恶臭。
真菌
①常见的真菌是白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。 ②属于条件性感染。 ③可经血行播散,一般血液培养不易发现。 ④可在多个内脏形成肉芽肿或坏死灶,可导致血管栓塞,组织进行性坏死。
临床表现和诊断
临床表现
①骤起寒战,继而高热或低体温,起病急,病情重,发展迅速。 ②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀,面色苍白或潮红、出冷汗,神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。 ③心率加快、脉搏细速,呼吸急促或困难。 ④肝脾可增大,严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑。
诊断
¤根据在原发灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现,一般不难作出初步诊断。 ¤由于在发生脓毒症前多数病人已用抗菌药物治疗,以致血液培养常得不到阳性结果,故应多次,最好在发生寒战发热时抽血作细菌培养,可提高阳性率。
治疗
全身性感染应用综合性治疗,关键是处理原发感染灶。
原发感染灶的处理
¤首要的是明确感染原发灶,作及时、彻底的处理,包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、脓肿引流等。 ¤还要解除相关病因,如血流障碍、梗阻等因素。如静脉导管感染,拔除导管为首要措施。
抗菌药物的应用
¤重症感染不能等待培养结果,可先根据原发感染灶的性质、部位,与当地细菌微生态情况,选用覆盖面广的抗生素。 ¤再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果.调整用抗菌药物。
支持疗法
补充血容量、纠正低蛋白血症等。
对症治疗
如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。
有芽孢厌氧菌感染
破伤风
特点
¤常和创伤相关联的一种特异性感染。 ¤病原菌是破伤风梭菌,为专性厌氧,革兰阳性菌。平时存在于人畜的肠道,随粪便排出体外,以芽孢状态分布于自然界,尤以土壤中为常见。 ¤在缺氧环境中(破伤风发生的重要因素),破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体,迅速繁殖并产生大量外毒素,主要是痉挛毒素导致病人一系列临床症状和体征。
病理生理
¤破伤风梭菌菌体及其外毒素,在局部并不引起明显的病理改变,伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。 ¤但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处,抑制突触释放抑制性递质,运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强,致使随意肌紧张与痉挛。
临床表现
潜伏期通常是7天左右。潜伏期越短者,预后越差。病程一般为3~4 周。
典型症状
¤在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上,阵发性强烈痉挛。 ¤通常肌肉痉挛按如下顺序发展∶ (1)咬肌(最先受累,引起张口困难、牙关紧闭) (2)面部表情肌(引起皱眉、口角下缩、苦笑面容) (3)颈项肌(引起颈项强直) (4)背腹肌(引起角弓反张、侧弓反张) (5)四肢肌(引起屈膝、弯肘、半握拳) (6)膈肌(最后受累,引起面唇青紫、通气困难、呼吸暂停)。 ¤发作可因轻微的刺激,如光、声、接触、饮水等而诱发。 ¤间歇期长短不一,发作频繁者,常示病情严重。发作时神志清楚,表情痛苦。
诱因
可因轻微的刺激(如光、声、接触、饮水等)而诱发,每次发作时间由数秒至数分钟不等。
主要死因
多为窒息、心力衰竭或肺部并发症(肺不张、肺部感染)。
诊断
¤破伤风的症状比较典型,诊断主要依据临床表现。 ¤实验室检查很难诊断破伤此,脑脊液检查可以正常,伤口厌氧菌培养也难发现该菌。 ¤凡有外伤史,不论伤口大小、深浅,如果伤后出现肌紧张、扯痛,张口困难、颈部发硬、反射亢进等,均应考虑此病的可能性。
预防
破伤风是可以预防的疾患。
(1)期彻底清创:由于破伤风梭菌是厌氧菌.其生长繁殖必须有缺氧的环境。创伤后早期彻底清创,改善局部循环,是预防破伤风发生的重要措施(关键措施)。 (2)人工免疫:分为主动免疫和被动免疫。前者采用破伤风类毒素抗原注射,使人体产生抗体。
治疗
清除毒素来源
积极处理伤口,充分引流(消除厌氧环境,抑制细菌生长),局部可用3% 过氧化氢溶液冲洗。
中和游离毒素
¤应用抗毒素,只在早期应用有效,毒素已与神经组织结合,则难收效。 ¤目前推荐应用破伤风人体免疫球蛋白,早期应用有效,剂量为3000~6000 U,一般只需一次肌内注射。
控制和解除落挛、保持呼吸道通畅,防治并发症
主要并发症在呼吸道,如案息 肺不张 肺部成染。
应用抗生素
如青霉素、甲硝唑可抑制破伤风梭菌。病人入院后,应住隔离病室,避免光、声等刺激;避免骚扰病人。
气性坏疽
病因
厌氧菌梭状芽孢杆菌引起的肌坏死或肌炎;主要是产气莱膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等,往往是几种菌的混合。
病理生理
多种外毒素和酶产气、组织恶性水肿,水气夹杂皮肤表面似木板样硬,另有卵磷脂酶和透明质酸酶使细菌易于穿透组织间隙,快速扩散。
临床表现
¤病情急剧恶化,全身反应严重;伤肢肿胀进行性加重,伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物,恶臭,皮下气肿。 ¤渗出物涂片染色发现革兰阳性染色粗大杆菌。 ¤X线摄片检查常显示软组织间有积气。
预防
预防的关键是尽早彻底清创,消灭伤口的厌氧环境。
治疗
急症清创、应用抗生素(大剂量青霉素)、高压氧治疗等。
外科应用抗菌药的原则
抗菌药物的合理应用原则
(1)尽早确定病原菌:尽早分离培养致病菌和药敏试验,有针对性地使用抗菌药。 (2)根据抗菌药物的作用特点及体内代谢过程选用药物。 (3)抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 (4)联合用药需有明确的指征: ①病因未明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。 ②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染。 ③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等。 ④需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。 ⑤联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,减少用药剂量,从而降低药物的毒性和不良反应。
围术期预防用药的原则
清洁手术
¤手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药: §手术范围大、时间长、污染机会增加》 §手术涉及重要脏器,一旦发生污染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 §异物植入手术。 §高龄或免疫缺陷者等高危人群。
清洁-污染手术
指上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,由于手术部位存在大量人体寄生菌群,手术时可能污染手术野造成感染,因此需要预防应用抗菌药物。
污染手术
指由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出(如胃肠道穿孔、胆道穿孔)或开放性创伤未经扩创等造成手术野严重污染的手术,需预防应用抗菌药物。
感染 1.概论 (1) 分类 (2) 病因 (3) 病理 (4) 诊断与鉴别诊断 (5) 治疗与预防 2.软组织急性化脓性感染 (1) 疖的病因、临床特点和治疗 (2) 痈的病因、临床特点和治疗 (3) 急性蜂窝织炎的病因、临床特点和治疗 (4) 丹毒的病因、临床特点和治疗 (5) 甲沟炎的病因、临床特点和治疗 (6) 脓性指头炎的病因、临床特点和治疗 3.全身化脓性感染 (1) 诊断 (2) 治疗 4.有芽胞厌氧菌感染 (1)破伤风梭状芽胞杆菌感染的诊断与治疗 (2)气性坏疽的诊断与治疗 5.抗菌药合理应用原则