评估腹部

护理评估腹部一部分知识点总结，评估包括指出腹部特征性体表标志，明确腹部分区。掌握腹部评估的评估内容、顺序及正常表现，掌握腹部评估主要异常发现的临床意义。有需要的可以看看

评估腹部

• 腹部分区
  • 四分法：以脐为中心
  • 九区分法：水平①两肋弓下缘的连线②两髂前上棘的连线 垂直：左右髂前上棘至腹中线连线中点
• 视诊
  • 观察腹部外形
    • 判断时，注意是否对称，有无隆起或凹陷
      • 正常
        • 腹部平坦：见于正常成人
        • 腹部低平：见于消瘦者或老年人
        • 腹部饱满：见于肥胖者或小儿
      • 异常
        • 腹部膨隆：仰卧时，前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面
          • 全腹膨隆：常见于
            • 腹腔积液
              • 蛙腹：平卧时腹腔业日下沉至腹腔两侧。腹部扁平而宽。
              • 尖腹：腹膜炎症或肿瘤浸润时，因腹肌紧张致脐部较突出。
            • 胃肠胀气
              • 肠梗阻
              • 肠麻痹
            • 巨大腹部肿块：巨大软巢囊肿
            • 妊娠晚期
            • 过度肥胖
          • 局部膨隆：因脏器膨大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝
        • 腹部凹陷：仰卧时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合水平面
          • 全腹凹陷:常见于显著消瘦、严重退水。严重者呈现舟状腹：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、肋弓、髂嵴和耻骨联合显露
          • 局部凹陷:多为手术后腹壁瘢痕收缩
      • 不同部位的膨隆鉴别
        • 左上腹膨隆：巨脾
        • 上腹中部膨隆：幽门梗阻、胰腺肿瘤
        • 右上腹膨隆：肝肿大、胆囊膨大
        • 下腹膨隆：子宫增大、尿潴留（可在排尿后消失）
    • 若腹部有包块或腹腔有积液时，应测量腹围：让患者排尿后平卧，用软尺经腹一周所得周长。定期测量比较可以观察腹腔内容物（如腹水）的变化
  • 观察腹式呼吸
    • 观察：腹式呼吸的频率和深度（腹壁随呼吸而上下起伏）
      • 正常：男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主
      • 异常
        • 腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、急性腹痛、腹腔内巨大肿块、妊娠
        • 腹式呼吸消失:腹腔大量积液
        • 腹式呼吸增强：少见
  • 观察有无腹壁静脉曲张
    • 观察腹壁皮肤是否有静脉可见
      • 正常：腹壁一般看不到静脉；只有肤色白暂和较瘦者隐约见到腹壁静脉
      • 异常
        • 腹壁静脉曲张
    • 判断腹壁静脉曲张的血流方向
      • 正常：脐以上向上，脐以下向下
      • 异常
        • 门静脉梗阻:血流方向在脐上自上而下，脐下自上而下，并以脐为中心向四周放射，呈水母头状。常见于肝硬化门静脉高压。
        • 上腔静脉阻塞，曲张的静脉分布在腹壁两侧。血流方向在脐上、脐下均自上而下。
        • 下腔静脉阻塞，曲张的静脉分布在腹壁两侧。血流方向在脐上、脐下均自下而上。
  • 观察有无胃肠型与蠕动波（侧方观察）
    • 观察：在腹壁上能否看到胃肠的轮廓
      • 正常：除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到肠胃的轮廓和蠕动波形。
      • 异常：胃肠梗阻 幽门梗阻（正蠕动波：左→右；逆蠕动波：右→左）
  • 腹部皮肤
    • 腹部皮疹
    • 腹部荨麻疹
    • 腹部紫癜
    • 腹部皮肤颜色改变
      • Addison病：肾上腺皮质功能减退
      • Grey-Turner症：（左腰部蓝色）：急性出血性胰腺炎
      • Gullen征（脐周或下腹部蓝色）：急性重症胰腺炎
    • 腹纹
      • 白纹
      • 妊娠纹
• 听诊
  • 肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的嘟噜声 （或气过水声）
    • 方法：脐周为听诊点，持续听诊
    • 判断：每分钟肠鸣音次数和声响
      • • 正常：每分钟4-5次
        • 异常
          • 肠鸣音活跃：肠蠕动增强，肠鸣音可达每分钟10次以上，常见于急性肠炎、腹泻药后或胃肠道大出血。
          • 肠鸣音亢进：肠蠕动增强，次数多且音调高亢、响亮，甚至呈叮当声或金属声。是机械性肠梗阻的特征性体征。
          • 肠鸣音减弱：持续3-5分钟以上才听到一次肠鸣音。常见于便秘、低钾血症。
          • 肠鸣音消失：持续3-5分钟以上未听到肠鸣音。常见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、腹部大手术。
  • 振水声：胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”声
    • 方法：患者仰卧，听诊器置于上腹部，同时用稍弯曲的四指并拢，连续迅速地冲击上腹部
      • 正常：进食较多量的液体后即闻及振水音，但空腹或进食后6-8小时以上则不应闻及
      • 异常：空腹或进食后6-8小时以上仍可闻及，则表示胃排空不良，有较多的液体潴留，常见于幽门梗阻、胃排空。
• 叩诊
  • 全腹
    • 判断：腹部叩诊音及分布是否正常
      • 正常：除肝、脾区，两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位均为鼓音
      • 异常
        • 移动性浊音
          • 定义：当腹腔内含有一定量液体（游离腹水超过1000毫升时），可出现因体位不同而浊音区变动的现象。
          • 方法：叩诊时，自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，左手中指固定不动，嘱患者右侧卧，再叩，如呈鼓音，表明浊音移动。同法向右侧叩诊，叩得浊音后主患者左侧卧，核实浊音是否移动。
        • 鼓音
          • 范围增大：见于胃肠穿孔
          • 范围减小：见于腹水、肿瘤、脏器肿大
  • 肝上下界：由右锁骨中线，由肺区叩向肺部。由轻音转浊音处，即肝上界（肝脏相对浊音界），转实音处，即肺下界（肝脏绝对浊音界），由实音转鼓音处，即肝下界
    • 正常（瘦长型可低一肋，矮胖型可高一肋）
      • 肝上界
        • 右锁骨中线：第5肋间
        • 腋中线：第7肋间
        • 肩胛线：第10肋间
      • 肝下界
        • 右锁骨中线：右季肋下缘
        • 腋中线：第10肋
      • 间距（肝上下径）
        • 右锁骨中线：9-10
    • 异常
      • 上移
        • 膈上病变：右肺萎缩、右肺纤维化、右肺肺不张
        • 膈下病变：气腹、大量腹水、巨大腹坑
      • 下移
        • 膈上病变：慢性肺气肿，右侧张中性气胸
        • 膈下病变：膈下囊肿
  • 膀胱：止于耻骨联合上方从上往下进行
  • 肾叩击痛：坐位
• 触诊
  • 浅触诊全腹
    • 方法：全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻并感受腹肌紧张。一般自左下腹开始逆时针方向，先触未诉疼痛的部位，逐渐移向疼痛部位。注意边触诊边观察患者的反应与表情。
    • 判断：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块
      • 正常：腹部柔软
      • 异常
        • 全腹壁紧张度增加
          • 板状腹：全腹肌肉明显紧张，触之硬如木板，见于急性胃肠穿孔引起急性弥漫性腹膜炎
          • 揉面感：见于结核性腹膜炎
        • 局部腹壁紧张度增加
          • 右下腹肌紧张：见于急性阑尾炎
          • 右上腹肌紧张：见于急性胆囊炎
        • 全腹壁紧张度减弱：见于老年人、经产妇、慢性
        • 局部腹壁紧张度减弱：少见
  • 深触诊全腹
    • 压痛、反跳痛
      • 方法：叩诊时，自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，左手中指固定不动，嘱患者右侧卧，再叩，如呈鼓音，表明浊音移动。同法向右侧叩诊，叩得浊音后主患者左侧卧，核实浊音是否移动。
      • 正常：腹部触诊时不引起疼痛
      • 异常
        • 压痛点
          • 阑尾压痛点：位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处
          • 胆囊压痛点：位于右侧腹直肌外缘与肋缘交界处
        • 反跳痛（是壁层腹膜已有炎症累及的征象，为早期诊断腹膜炎最有价值的体征）
          • 腹膜刺激证：肌紧张、压痛和反跳痛
    • 肝脏
      • 判断：是否触及肝；如触及判断大小、质地、表面及边缘、有无压痛及搏动
        • 方法：训练患者做加深的腹式呼吸2-3次，再以单手法或双手法分别在右锁骨中线上和前正中线上触诊肝
        • 正常：一般触不到。
        • 异常
          • 大小
            • 肝下移：常见于右侧胸腔大量积液、肺气肿
            • 肝肿大：常见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤
          • 质地
            • 质软
            • 质硬：见于肝硬化、肝癌
            • 质韧：见于急性肝炎、脂肪肝、肝瘀血
          • 表面及边缘
            • 表面光滑，边缘圆钝：见于急性肝炎、脂肪肝、肝淤血
            • 表面不光滑，边缘锐利：见于肝硬化
            • 表面高低不平，边缘不整，薄厚不一：见于肝癌
          • 压痛：常见于急性肝炎、肝瘀血、肝囊肿
    • 胆囊
      • 方法：单手滑行触诊
      • 判断：能否触及胆囊；有无触痛
        • 正常：不能触及，无胆囊压痛
        • 异常
          • 胆囊触痛征（Murphy征）：患者缓慢深吸气过程中因疼痛突然停止吸气。见于急性胆囊炎。
    • 脾脏
      • 方法（仰卧位或右侧卧位）
        • 单手触诊
        • 双手触诊（常用）
      • 判断：脾肋下是否触及，并测量大小
        • 异常：脾肿大
          • 程度
            • 轻度：深吸气时，脾下缘在左侧肋下不超过3厘米
            • 中度：深吸气时，脾下缘在肋缘下3厘米至脐水平线。见于肝硬化、慢淋、淋巴瘤
            • 中度：深吸气时脾下缘超过脐水平线或超过前正中线。见于巨脾、慢粒、慢性疟疾
    • 膀胱
      • 方法：单手滑行触诊法。取仰卧屈膝位，自脐向耻骨联合方向触摸
        • 正常：空虚时，位于盆腔内，不能触及
        • 异常
          • 膀胱膨大：常见于尿潴留、前列腺肥大