慢性阻塞性肺疾病脑图

慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。本图介绍了它的病因病机、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗。慢阻肺是内科学的重点疾病，考点及重点已经用红色标示！

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 定义
  • 持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限多呈进行性发展
• 病因病机
  • 病因
    • 吸烟
    • 职业粉尘和化学物质
    • 空气污染
    • 感染因素
    • 氧化应激
    • 其他：如营养不良等
  • 病机
    • 杨峥、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽
      • 晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰
    • 咳痰
      • 多为白色粘液或浆液泡沫痰
    • 气短及呼吸困难
      • 典型症状
    • 喘息和胸闷
      • 子主题
    • 其他
      • 晚期可出现体重下降、食欲减退等
  • 体征
    • 视诊
      • 桶状胸，呼吸变浅、频率增快
    • 触诊
      • 呼吸动度减弱，语颤减弱
    • 叩诊
      • 过清音
    • 听诊
      • 呼吸音减弱，呼气延长
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭
      • 多由肺部感染诱发
    • 自发性气胸
    • 慢性肺源性心脏病
      • COPD的最终结局
• 辅助检查
  • 肺功能检查
    • 判断气流受限的主要客观指标，FEV1减少且FEV1/FVC＜70%，诊断COPD的必要条件
  • 胸部X线检查
    • 早期可无变化，疾病进展可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变及肺气肿改变
  • 胸部CT
    • 不作为常规检查，高分辨CT对复杂病例的鉴别诊断有一定意义
  • 动脉血气分析
    • 明确是否发生呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型及严重程度
  • 其他检查
    • 必要时进行肺部感染的病原学检查
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断要点
    • 长期吸烟等高危因素史
    • 有慢性咳痰伴气短、喘息、呼气性呼吸困难等症状及肺气肿体征
    • 肺功能检查提示不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%
    • 排出引起类似症状的其他疾病，如支气管哮喘等
  • 临床分级
    • I级（轻度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状
    • II级（中度）：FEV1/FVC＜70%，50%预计值≤FEV1＜80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状
    • III级（重度）：FEV1/FVC＜70%，30%预计值≤FEV1＜50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状
    • IV级（极重度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值，或FEV1＞50%预计值但伴呼吸衰竭或心力衰竭
  • 鉴别诊断
    • 支气管哮喘
      • 多年幼起病，有过敏史及家族史，一般呈发作性，具有春秋易发、昼轻夜重的特点，部分患者有明确致敏原
      • 发作是喘息、呼吸困难症状具有可逆性，经治疗或不治疗可完全缓解，恢复到发作前状态
      • 发作时双肺满布哮鸣音，一般不出现湿罗音
• 治疗
  • 稳定期
    • 健康教育
      • 戒烟、脱离污染环境
    • 支气管扩张剂
      • β2肾上腺素受体激动剂
        • 短效：沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等
        • 长效：沙美特罗、福莫特罗
      • 抗胆碱能药
        • 短效：异丙托溴铵气雾剂
        • 长效：噻托溴铵
      • 茶碱类
        • 氨茶碱、茶碱缓释片或控释片等
    • 祛痰治疗
      • 盐酸氨溴索、羧甲司坦等，主要用于痰液粘稠不易咳出者
    • 糖皮质激素
      • 长期规律吸入糖皮质激素适用于FEV1＜50%预计值且有临床症状，以及反复加重的COPD患者。
      • 联合吸入糖皮质激素和长效β2手提激动剂，可增加患者运动耐量，减少急性发作，提高生活治疗。目前常用沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德等。
    • 长期家庭氧疗
      • 意义：可提高患者生存质量及生存率
      • 指佂
        • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症
        • PaO2在55-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比容＞55%）
      • 方法：一般经鼻导管吸入给氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧持续时间10-15h/d
      • 目标：静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2＞90%
  • 急性加重期
    • 明确诱因，评估病情
    • 控制感染
      • 细菌感染是导致COPD急性加重最常见原因
    • 扩张支气管
      • 一般应用短效β2受体激动剂
      • 效果不显著，加用抗胆碱能药物
      • 病情严重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物
    • 控制性氧疗
      • 住院患者的基础治疗
      • 吸入氧浓度控制在28%-30%
      • 需注意可能潜在的二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒
    • 应用糖皮质激素
      • 住院患者宜在应用支气管扩张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素
    • 应用祛痰药
    • 防治并发症
      • 发生心力衰竭、呼吸衰竭等并发症患者，积极给予相应治疗