川崎病

皮肤粘膜淋巴结炎综合征急性期。包含治疗目标，初始治疗，难治性川崎病治疗的等内容。

川崎病急性期治疗

• 治疗目标
  • 减轻并终止全身炎症反应，预防CAL发生及发展，并防止冠脉血栓形成
• 初始治疗
  • 确川崎病诊断后，应尽早开始治疗
    • 大剂量 IVIG，2g/kg，静脉输注时间通常控制在10-12h， 大体重患儿（如＞20kg），可采用每天1g/kg的剂量，连用2d
    • 阿司匹林抗炎，30-50mg/(kg.d)，分3次口服
  • 减量
    • 退热48-72h ，复查炎性指标（白细胞计数及CRP ）恢复正常，阿司匹林减量至3-5mg/kg顿服，发挥抗血小板聚集作用
    • 无CAL或急性期冠脉轻度扩张但30d内恢复正常的患儿，阿司匹林持续应用至病程2-3m。
    • 存在冠脉后遗症患儿，参照《川崎病冠状动脉病变临床处理建议》给予治疗及随访
  • 补充说明
    • 若患儿延迟诊断超过病程10d甚至更久，只要存在临床症状和（或）炎性指标仍异常，仍建议给予以上治疗
    • 若临床症状已消退、炎性指标恢复正常、超声心动图显示无CAL，可不进项上述初始治疗方案，仅给予后续抗血小板治疗及随访。
    • 若临床症状已消退、炎性指标恢复正常，但超声心动图显示有CAL，但病程仍在急性和亚急性，仍建议积极治疗——2w内，均建议治疗；2-4w，视CAL严重程度决定。
  • 注意事项
    • 使用大剂量丙球后又发生溶血的风险，多发生于非O型血患儿，尤其是多次输注大剂量IVIG
    • 建议大剂量IVIG应用9个月后再接种麻疹-流行性腮腺炎-风疹以及水痘疫苗
    • 如果合并流感或水痘感染应用较大剂量阿司匹林有发生Reye综合征风险，应避免应用，可单独应用大剂量IVIG；后续抗血小板治疗选择氯吡格雷（波立维）或双嘧达莫（潘生丁），但双嘧达莫 对于巨大冠脉瘤或冠脉狭窄患儿有引起窃血风险，故不建议选用
    • 长期口服阿司匹林患儿如果出现流感或水痘症状或密切接触流感或水痘患儿也需及时停用阿司匹林2周，用氯吡格雷替代；建议长期口服阿司匹林患儿在流感高发季节注射流感疫苗
    • 川崎患儿急性期如果合并严重肝功能损伤 ，不建议应用阿司匹林，但肝功能恢复后可继续给予小剂量阿司匹林抗血小板治疗
    • G-6-PD缺乏的KD患儿不用阿司匹林
  • 一、 初始治疗
• IVIG无应答的挽救治疗
  • 定义
    • 发病10天内标准初始治疗结束后36h，体温仍高于38℃；或用药后2周内（多发生在2-7d）再次发热，并出现至少一项川崎病主要临床表现者
  • 治疗方案
    • 第二次大剂量IVIG，用法同前
    • 糖皮质激素
      • 甲泼尼龙2mg/kg.d，分2次静脉滴注，CRP正常时逐渐减停
      • 或大剂量甲泼尼龙10-30mg/kg.d静脉滴注冲击治疗，最大剂量1g/d，连用3-5d，继之以泼尼松2mg/kg.d口服，并逐渐减停
      • 总疗程2周或以上，剂量及疗程根据病情严重程度以及激素反应和依赖程度而决定
      • 部分重症患儿可选择大剂量IVIG和激素联合用药
    • 英夫利昔单抗
      • 为TNF-α拮抗剂，在儿童甚至婴幼儿中应用耐受性均较好，在川崎病患儿作为IVIG无应答的挽救治疗或重症川崎病IVIG联合用药时，可起到较好的退热抗炎作用
      • 用法为5mg/kg，2h缓慢静滴。单次用药
      • 前需要排除结核、乙肝、EB病毒以及其他全身活动性感染，此外存在MAS，肝功能异常或骨髓抑制时慎用
      • 常见不良反应有皮疹，肝脏增大、感染等发生率较低
• 难治性川崎病治疗
  • 定义
    • 对以上治疗反应均不佳，或激素高度依赖的患儿
  • 治疗方案
    • 环孢素A
    • 其他单抗克隆抗体：如抗人IL-6受体单抗托珠单抗（雅美罗），人IL-1受体拮抗剂阿那白滞素（国内无药），经验有限
    • 细胞毒性药物：环磷酰胺
    • 血浆置换术：建议在可用药物治疗均无效情况下再选用。单纯血浆置换无法彻底终止炎症，仍需要应用其他免疫抑制剂