R.抗心绞痛药

抗心绞痛药，因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的，暂时的缺血。与缺氧综合证。硝酸酯类，钙通道受阻药，临床应用，药理作用。

抗心绞痛药

• 概述
  • 定义：因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。
  • 典型临床表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射
  • 病理机制：心肌缺血缺氧→无氧代谢产物（乳酸、组胺、丙酮酸、类似肌肽样多肽、K+等）堆积，刺激神经→心绞痛
  • 疾病类型1
    • 劳累型心绞痛
      • 诱因：劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素
      • 休息或舌下含服硝酸甘油可缓解
      • 据病程、发作频率及转归分类
        • 稳定型心绞痛
          • 不稳定型心绞痛：初发型、恶化型及自发性心绞痛
        • 初发型心绞痛
        • 恶化型心绞痛
    • 自发性心绞痛
      • 诱因：与心肌耗氧量无关，多发生在安静状态，冠脉血流贮备量减少
      • 发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解
      • 分类
        • 卧位型（休息或熟睡时发生）
        • 变异型（为冠脉痉挛所诱发）
        • 中间综合征
        • 梗死后心绞痛
    • 混合型心绞痛
      • 诱因：劳累型和自发性心绞痛混合出现
  • 疾病类型2
    • 稳定型心绞痛
      • 心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累所致，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。
      • 疼痛可预测，一般不超过10分钟
    • 不稳定型心绞痛
      • 包括初发型心绞痛、自发性心绞痛、梗塞后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化型心绞痛
      • 主要特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大，易演变成急性心肌梗死
      • 疼痛难以预测，较稳定型心绞痛程度更重、持续时间更长，可发展为急性心肌梗死
    • 变异型心绞痛
      • 此种类型少见，通常在休息时发生，尤其是夜间。
  • 病理生理
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• 一、硝酸酯类
  • 体内过程
    • 首过消除明显，生物利用度仅为8%，临床不易口服用药
  • 药理作用
    • 1、扩张外周血管，降低心肌耗氧量
      • ①扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷↓→心室容积↓→心室内压↓→心室壁张力↓→射血时间↓→心肌耗氧量↓
      • ②扩张动脉→心脏射血阻力↓→左室内压↓→心脏后负荷↓→心肌耗氧量↓
      • ③缺点：血管舒张→血压↓→反射性兴奋心脏→心率↑→心肌收缩力↑→心脏舒张期冠脉灌注时间↑→耗氧量↑→心绞痛↑
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    • 2、扩张冠脉，增加缺血区血液灌注
      • 硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时更加明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。
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    • 3、改善缺血区心肌供血（降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性）
      • ①增加心内膜下的血液供应
        • 心内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力影响
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  • 作用机制
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    • 降低心肌耗氧；增加缺血区血液灌注
  • 临床应用
    • 1、舌下含服能缓解各型心绞痛：稳定型、不稳定型、变异型
      • 稳定型：发作+预防（首选）
      • 药动学特点：“首过消除”＞90%
      • 舌下含服与气雾吸入吸收快，贴皮剂吸收慢
    • 2、静脉给药多治疗急性心肌梗死
    • 3、心功能不全
      • 与强心药、利尿药合用
  • 不良反应
    • 1、血管舒张作用的继发反应
      • 局部反应
        • （头、面、颈、皮肤血管舒张）引起暂时性面颊皮肤潮红
        • 脑膜血管舒张引起搏动性头痛
        • 眼内血管舒张可升高眼压（青光眼）
        • 颅内压升高（脑疝）
      • 全身反应
        • 大剂量：扩张动脉、扩张静脉→直立性低血压及晕厥
        • 剂量过大：血压过度下降，冠状动脉灌注压过低→反射性兴奋交感N→心率↑、心肌收缩性↑、心肌耗氧↑→反射性心悸，加重心绞痛
        • 超剂量：引起高铁血红蛋白血症
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    • 2、超剂量：引起高铁血红蛋白血症
    • 3、耐受性
      • 机制：可能与巯基-SH被耗竭有关
      • 预防：可采用小剂量间歇给药
      • 半年更换一次，避光、低温保存，舌下含服有麻辣感
  • 硝酸甘油注意事项
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• 二、β受体阻断药
  • 药理作用
    • 1、降低心肌耗氧量
      • 使用硝酸甘油可以互补
      • β受体阻断药→拮抗β受体→心肌收缩力↓、心率↓、心肌纤维缩短速度↓、血压↓→心肌耗氧量↓
      • 抑制心脏→心脏前负荷↑→心肌收缩力↓→心室射血时间延长→心肌耗氧量↑
    • 2、改善心肌缺血区供血
      • 舒张期延长→血液从心外膜区流向心内膜区→缺血区供血↑
      • 缺点
        • β受体阻断药→拮抗β受体→心肌收缩力↓、心率↓、心肌纤维缩短速度↓、血压↓→心室容积↑→射血时间↑→耗氧量↑
    • 3、改善缺血心肌代谢
      • 促进氧合血红蛋白结合氧的解离（而增加组织供氧）
      • 促进葡萄糖的摄取和利用（而改善糖代谢和减少耗氧）
      • 减少心肌游离脂肪酸含量
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  • 临床应用
    • 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛；
    • 对伴有高血压和快速性心律失常者尤为适用；
    • 但禁用于变异性心绞痛（易致冠脉痉挛）；
    • 降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率及死亡率；
    • 药物：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔
• 三、钙通道阻断药
  • 药理作用
    • 1、降低心肌耗氧量
      • 心肌Ca+↓→心肌收缩↓→心率↓
      • 血管Ca+↓→血管松弛→心脏负荷↓
    • 2、舒张冠状血管
      • Ca+内流↓→血管松弛→冠脉流量↑
    • 3、保护缺血心肌细胞
      • 抑制Ca+超载对线粒体的损伤
    • 4、抑制血小板聚集
      • 血小板Ca+↓→血小板聚集↓
  • 临床应用
    • 各型心绞痛
      • 1、变异性心绞痛（硝苯地平最有效）
        • 稳定型心绞痛有效
        • 急性心梗：能促进侧支循环，缩小梗死区
      • 2、稳定型心绞痛（维拉帕米）
      • 3、对变异性、稳定型和不稳定型心绞痛
        • 地尔硫卓作用强度介于二药之间，扩张冠状动脉作用较强
  • 硝酸酯类与β受体阻滞药合用对心肌耗氧量决定因素的影响
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  • 抗心绞痛药物联合应用
    • 图片（其他抗心绞痛药物：血管紧张素转化酶抑制剂、卡维地洛、尼可地尔、吗多明、雷诺嗪）