妇产科——异常分娩

妇产科——异常分娩，内容丰富，要点梳理，结构清晰，体系完整！非常值得学习！关注我，可持续获得优质且含金量高的思维导图！

异常分娩

• 概述
  • 第二产程异常
    • 胎头下降至S≥+3水平—阴道助产：产钳
    • 处理后胎头下降无进展/胎儿窘迫而宫口未开全，胎头位置在S≤+2水平—剖宫产
• 产力异常
  • 子宫收缩乏力
    • 原因
      • 头盆不称、胎位异常
        • 机制
          • 胎先露下降受阻→不能紧贴子宫下段及宫颈内口→不能引起反射性子宫收缩→继发性宫缩乏力
      • 子宫肌源性因素
        • 子宫肌纤维过度伸展—多胎妊娠，羊水过多
        • 子宫发育不良
        • 子宫畸形
        • 子宫肌瘤
      • 精神因素
        • 产妇恐惧、精神过度紧张、睡眠少
        • 肠胀气，尿潴留
        • 临产后进食不足，过多消耗体力
        • 水及电解质紊乱
      • 内分泌失调
      • 药物影响
        • 镇静剂、镇痛剂、麻醉药
    • 对孕妇的影响
      • 产程延长、停滞
      • 生殖道瘘
      • 产后出血
      • 产褥感染
      • 手术产率增加
    • 对胎儿的影响
      • 胎儿窘迫
      • 新生儿窒息
      • 产伤
      • 死产
    • 分类
      • 协调性（低张性）
        • 原因
          • 骨盆异常、胎位异常
          • 继发性
        • 对产程的影响
          • 活跃期、第二产程延长
        • 特点
          • 宫缩持续时间短，间歇期长
        • 临床表现
          • 宫缩高峰时，手压宫底有凹陷
        • 对母儿影响
          • 宫腔内压力低，对母儿影响小
        • 处理
          • 无梗阻前提下，增强宫缩
            • 宫口≥3cm→人工破膜
            • 宫口≥3cm→缩宫素静滴
            • 宫颈水肿，宫口扩张慢→地西泮静推
      • 不协调性（高张性）
        • 原因
          • 初产妇年龄过大过小，精神紧张
          • 原发性
        • 对产程的影响
          • 潜伏期延长
        • 特点
          • 极性倒置，子宫下段持续性收缩，宫缩间歇不完全松弛
        • 临床表现
          • 持续性下腹痛，拒按，胎位不清，产妇烦躁
        • 对母儿影响
          • 宫腔内压力高，易致胎儿窘迫
        • 处理
          • 有梗阻（骨盆狭窄、肩难产）→剖宫产
          • 无梗阻→协调宫缩，恢复正常极性
            • 哌替啶—首选、吗啡肌内注射，经充分休息后多可恢复为协调性子宫收缩
            • 在子宫收缩未恢复为协调性前，严禁使用缩宫素
    • 处理
      • 原则—针对病因处理
      • 判断有无梗阻
        • 有梗阻（骨盆狭窄、肩难产）→剖宫产
        • 无梗阻→增强宫缩
          • 一般处理
            • 消除紧张情绪—静推安定
            • 支持疗法—鼓励进食，必要时输液
            • 尿潴留者—排尿
            • 符合条件者—灌肠
          • 第一产程处理
            • 潜伏期
              • 哌替啶、吗啡→充分休息后可自然转入活跃期
            • 活跃期
              • 人工破膜+静脉点滴缩宫素
          • 第二产程处理
            • 静脉点滴缩宫素+指导产妇屏气用力
          • 第三产程处理
            • 增强宫缩目的—预防产后出血
            • 药物—大剂量缩宫素
            • 给药时间—胎儿前肩娩出后
    • 缩宫素的应用
      • 引产、催产（产前）—谨慎使用—小剂量、静脉给药
      • 产后出血—任性使用—大剂量、多途径
      • 预防产后出血给药时机—胎儿前肩娩出
      • 停用指征
        • 10min内宫缩＞5次、持续1min以上
        • 胎心率异常
  • 子宫收缩过强
    • 分类
      • 协调性
        • 无梗阻时→急产（总产程＜3h）
        • 有梗阻时→病理性缩复环→先兆子宫破裂
          • 处理
            • 立即剖宫产
      • 不协调性
        • 强直性子宫收缩
          • 子宫收缩失去节律性、无间歇、持续性强直收缩
          • 见于—缩宫素使用不当
          • 临床表现—持续性下腹痛，拒按，胎位不清，产妇烦躁
        • 子宫痉挛性的狭窄环
          • 子宫局部平滑肌持续不放松，痉挛性不协调性收缩形成的缩窄环
          • 见于—精神紧张、过度疲劳、缩宫素使用不当
          • 狭窄环—固定，不随宫缩上升
    • 对母体的影响
      • 产妇烦躁不安
      • 宫颈、阴道、会阴撕裂
      • 增加子宫破裂、羊水栓塞、产褥感染及产后出血的风险
    • 对胎儿的影响
      • 胎儿窘迫
      • 新生儿颅内出血
      • 坠地导致骨折、感染
• 产道异常
  • 骨产道异常
    • 入口小
      • 作用
        • 影响胎头入盆
        • 跨耻征阳性
        • 潜伏期延长
      • 确诊
        • 骶耻外径＜18cm
        • 对角径＜11.5cm
      • 诊断
        • 扁平骨盆
      • 处理
        • 剖
          • 骶耻外径≤16cm，对角径≤9.5cm
          • 跨耻征明显阳性
        • 试产
          • 16＜骶耻外径＜18cm
          • 9.5＜对角径＜11.5cm
    • 中骨盆小
      • 作用
        • 宫口可开、胎头停降（≤S+1）
        • 活跃期延长，第二产程延长
        • 不能内旋转＝持续性枕横位、枕后位
      • 确诊
        • 坐骨棘间径＜10cm
        • 坐骨切迹＜2横指
      • 诊断
        • 漏斗骨盆
      • 处理
        • 剖宫产
    • 出口小
      • 影响
        • 口已开全，胎头停降（S+3/4）
        • 第二产程延长、停滞
      • 确诊
        • 坐骨结节间径+后矢状径≤15.0cm
      • 诊断
        • 漏斗骨盆
      • 处理
        • 剖宫产
  • 软产道异常
• 胎位异常
  • 持续性枕横位、枕后位
    • 定义
      • 不能转向前分娩过程中，胎位以枕横位、枕后位衔接，下降过程中有5%方，直至分娩后期仍是枕横位、枕后位，致使分娩发生困难者
    • 诊断
      • 胎心位置
        • 脐下偏外方，偏后清晰
      • 肛查/阴道检查
        • 盆腔后部空虚
        • 小囟门—在骨盆左侧、右侧—枕横位
        • 小囟门—在骨盆左后侧、右后侧—枕后位
        • 枕横位—胎头矢状缝与骨盆横径一致
        • 枕后位—胎头矢状缝与骨盆斜径一致
        • 耳廓—朝向骨盆后方或侧方
    • 处理
      • 开始时枕横位、枕后位
        • 无明显头盆不称可试产
          • 产妇安静休息，向胎腹方向侧卧
          • 不要过早屏气用力
          • 可用哌替啶/地西泮，乏力时用缩宫素
      • 持续性枕横位、枕后位
        • 阴道分娩，手转胎头
          • 胎头达S＝+2/+3
          • 转动目标
            • 正枕前位、正枕后位
          • 转动方向
            • 枕横位
              • 左逆右顺—向前转90度→正枕前位→以枕骨为支点→仰伸娩出
            • 枕后位
              • 左逆右顺—向前转135度→正枕前位→以枕骨为支点→仰伸娩出
              • 向后转45度→正枕后位→以前囟/鼻根为支点→俯屈娩出
        • 剖宫产
          • 胎头不衔接/衔接后下降受阻
          • 有中骨盆、出口平面狭窄
          • 手转胎头失败者
  • 臀先露
    • 病因
      • 胎儿发育因素
        • 胎龄小（晚期流产儿、早产儿）
        • 臀先露多于28～32周转为头先露
      • 胎儿活动空间因素
        • 胎儿活动空间过大/过小
          • 羊水过多/过少
          • 经产妇（腹部松弛/子宫畸形）
          • 双胎/多胎妊娠
          • 脐带过短+前置胎盘
          • 盆腔肿瘤
          • 骨盆狭窄
    • 分类
      • 混合臀先露—可经阴道分娩
      • 单臀先露—可经阴道分娩
      • 单足先露—剖宫产
      • 双足先露—剖宫产
    • 诊断
      • 季肋部胀痛
      • 子宫呈纵椭圆形
      • 继发性宫缩乏力
      • 胎心在脐上方听的最清楚
    • 处理
      • 妊娠期处理
        • 30w前
          • 可自行转为头先露
        • 30w后
          • 膝胸卧位（30～32w）
          • 激光照射/艾灸至阴穴（30～32w）
          • 外转胎位术（36～37w）
      • 分娩期处理
        • 剖宫产指征
          • 胎儿体重＞3500g
          • 不完全臀先露（单足/双足）
        • 决定阴道分娩的处理
          • 第一产程
            • 防破膜—侧卧，不宜站立走动，少做肛查，不灌肠
            • 一旦破膜—一停听二看三记录，了解有无脐带脱垂
            • 若脐带脱垂—胎心尚好+宫口未开全→立即剖腹产
            • 屁股出来后—宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出
          • 第二产程
            • 导尿，排空膀胱
            • 会阴侧切—初产妇必做
            • 娩出方式
              • 臀助产—最常用
                • 脐部娩出后，应2～3min娩出胎头（≤8min）
              • 自然娩出—少见
              • 臀牵引—禁用
          • 第三产程
            • 预防产后出血—胎盘娩出后肌注缩宫素
            • 预防裂伤—检查软产道，有裂伤及时缝合
            • 预防感染—抗感染
  • 肩先露
    • 临床表现
      • 宫缩乏力、胎膜早破、胎儿上肢/脐带脱出
    • 腹部检查
      • 子宫呈横椭圆，宫底高度＜孕周，宫底及耻骨联合上方空虚，胎心在脐周两侧最清楚
    • 处理
      • 剖宫产