【外科学】重症监测治疗与复苏——急性肾衰竭和肾损伤;急性肝衰

本思维导图内容为第九版《外科学》第八章重症监测治疗与复苏中的第三节急性肾衰竭与急性肾损伤、第四节肝衰竭，结合教授PPT内容所做，逻辑清晰，内容详细，适合课前预习与期末复习等。

重症检测治疗与复苏

• 第三节：急性肾衰竭ARF 急性肾损伤AKI
  • 概念
    • 急性肾衰竭（ARF） 是指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（GFR)下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合症。
  • 分类
    • 根据血清肌酐值（Scr）及尿量的变化，提出RIFLE 分级诊断标准
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    • RIFLE标准的基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订,制定了AKIN标准。
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    • AKIN 分期与RIFLE 的区别主要有： 1.去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 2.去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； 3.Scr 绝对值增加≥ 26.5umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。 两种标准诊断的AKI发生率有1％的差异（AKIN高1％） 但对死亡率的预示作用两者无显著差异
  • AKI诊断标准
    • ① 48 小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l）； 或②血肌酐水平达到基线水平（已知或推测的7天前水平）的1.5倍； 或③尿量持续6小时少于0.5 ml/kg/h。 将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure。
  • 病因
    • 总括：广义上分为肾前性、肾性、肾后因素；狭义上指急性肾小管坏死（ATN）
    • 肾前性
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        • 急性血容量不足
          • 大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿
        • 心排出量减少
          • 充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞
        • 有效循环血量减少或重新分布
          • 全身性疾病：严重脓毒血症、过敏反应、肝肾综合征
        • 肾血管阻力增加
          • 肾血管病变或药物使用
    • 肾性
      • • 肾缺血
          • 大出血、脓毒性休克、血清过敏反应
        • 肾毒物质
          • 氨基糖苷类：庆大霉素、卡那霉素
          • 重金属物质：铋、汞、砷、铝
          • 其他药物：放射显影剂、阿昔洛韦、顺铂环孢素A、两性霉素B
          • 有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚
          • 生物·毒类：蛇毒、xun毒
        • 交叉作用：挤压综合征、脓毒性休克
    • 肾后性
      • 泌尿道内结石、肿瘤
      • 泌尿道周围肿物压迫等
      • 前列腺增生
      • 尿道狭窄
  • ARF临床表现
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      • 非少尿型
        • 定义：病人在进行性氮质血症期内，每日尿量维持在400ml以上，甚至1000-2000ml，其发病机制不是很清楚，
          • 三种解释： 1.各肾单位损伤程度不一 2.损同，但肾小管重吸收功能障碍比例上远较肾小球滤过功能降低 程度重； 3.肾髓质深部形成高渗透状态的能力降低
      • 少尿型
        • 少尿（或无尿）期
          • 少尿期越长、病情愈重、预后愈差
          • 1.尿量减少
            • 少尿：<400ml/24h；无尿<100ml/h
          • 2.进行性氮质血症
            • GFR降低→蛋白质代谢产物（尿素、肌酐、尿酸）不能经肾排泄→积聚血中
            • 氮质血症时，血中其他毒性物质如酚、胍等亦增加→尿毒症
            • 临床表现：恶心 呕吐 头痛 烦躁 倦怠无力 意识模糊等，甚至昏迷
          • 3.水电解质紊乱
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            • 高钾血症
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            • 高镁血症
              • 子主题
            • 低钠血症和低氯血症
              • 水过多稀释、皮肤胃肠和利尿失钠
            • 高磷血症与低钙血症
              • 血磷升高后向胃肠道排泄与钙结合成碳酸钙
            • 代谢性酸中毒：因缺氧无氧代谢增加、排泄障碍所致
            • 全身并发症
              • 心血管系统：高血压 心衰 肺水肿 心律失常
              • 消化系统：恶心 呕吐 腹胀 腹泻
              • 神经系统：疲倦 精神较差 意识淡漠
        • 多尿期
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        • 恢复期
          • 1.恢复早期可无症状或体质虚弱 乏力 2. 3-6个月肾功能恢复正常， 3.长久不恢复者将遗留永久性损害
  • 诊断与鉴别诊断
    • 1 详细询问病史及体格检查
      • 有无肾前因素，肾小管因素，肾后因素
      • 此外，应注意是否有肾病和肾血管病变，在原发病的基础上引起
    • 2.尿液检查
      • 尿色改变：酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏
      • 肾前性AFR时，尿浓缩，所以尿比重和渗透压升高 肾性AFR时，为等渗尿，尿比重在1.010-1.014之间
      • 镜下管型
        • 宽大的棕色管型→肾衰竭管型→急性肾小管坏死
        • 大量红细胞管型及蛋白质→急性肾小球肾炎
        • 白细胞管型→急性肾盂肾炎
    • 3.血液检查
      • 血常规
        • 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能
      • 动态监测血清酸碱与电解质
      • 动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率
    • 4.AKI早期诊断标志物
      • 血清半框氨酸蛋白酶抑制剂、肾损伤分子、中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白
    • 5.肾穿刺活检
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 1.加强液体管理，维持液体平衡 2.维持内环境稳定，调节电解质和酸碱平衡。 3.控制感染 4.肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的恢复 5.早起发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发并
    • 少尿期治疗
      • 1.液体管理
        • 在纠正了原有的的体液缺失后，应坚持“量入为出”的原则→每日输液量为前一日的尿量加上显性失水量和非显性失水量（400ml）
      • 2.纠正电解质和酸碱平衡
        • 当血钾大于5.5mmol/L时，应该以10%葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射.....
      • 3.营养支持
        • 肠内营养师首选营养支持途径→减少蛋白质分解
      • 4.控制感染
        • 积极处理感染灶
      • 5.肾脏替代治疗
        • 血液透析
          • 当血尿素氮＞ 36mmol/L（1.78—7.14) 血肌酐＞442umol/L (44.0---133.0) 血钾＞ 6.5mmol/L (3.5 — 5.5) 严重代谢性酸中毒 尿毒症症状加重
        • 血液滤过
        • 连续性肾脏替代治疗
        • 腹膜透析
          • 利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，使血液中的水分，电解质和蛋白质代谢产物进入腹腔，腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液
            • 腹膜透析适用于非高分解代谢型ARF，有心血管功能异常，建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌及老年病
    • 多尿期治疗
      • 原则 ： 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生
  • 预防
    • 1 维持肾脏灌注压 2 避免使用肾毒性药物 3控制感染 4清除肾毒性物质 5预防造影剂肾损伤
• 第四节急性肝衰竭AHF
  • 定义
    • 指多种因素引起的，在短期内出现肝脏急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍和失代偿，从而表现进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征（出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。）
  • 病因学
    • 病毒性、化学性、外科疾病、其他
  • 分类
    • 急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)
    • 亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)
    • 慢加急性(亚急性)肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure, ACLF)
    • 慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)
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      • 已知PTA小于40％为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标
  • 临床表现
    • 早期表现
      • 起病急，进展快，缺乏特异性。可表现为全身无力、恶心、呕吐和食欲缺乏等症状。黄疸进行性加深，进展速度快。
    • 意识障碍（肝性脑病）
      • 肝性脑病可分为四度， Ⅰ度（前驱期）反应迟钝、情绪改变。 Ⅱ度（昏迷前期）为嗜睡和行为不能自控； Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期）嗜睡， 但尚可唤醒； Ⅳ度（昏迷期）为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失。
    • 肝臭
      • 呼气常有特殊的甜酸气味（烂水果味道）肝代谢异常，血中硫醇增多。
    • 出血
      • 皮肤、黏膜、内脏广泛出血，严重时可危及生命
    • 并发其他器官系统功能障碍
      • （1）肝肾综合征：急性肝衰竭引起的急性肾衰竭，患者出现少尿或无尿、酸中毒、氮质血症、高钾血症等表现，大多数为功能性。 （2）循环功能障碍：表现血压下降。 （3）脑水肿： 大部分患者可出现脑水肿，表现为昏迷程度迅速加深、频繁抽搐、瞳孔异常变化、呼吸不规则、血压持续升高、视盘水肿等。 （4）肺水肿：为肺毛细血管通透性增加所致，表现为呼吸窘迫、后期可发生ARDS。（5）感染：多合并感染，是死亡的主要原因之一
    • 实验室检查
      • 结合实验诊断学的复习
  • 治疗
    • 内科综合治疗
      • 一般支持治疗
      • 病因治疗
        • 子主题
      • 其他治疗
      • 防治并发症
    • 人工肝支持治疗
      • 
    • 肝移植
• 1.熟悉急性肾衰竭和肾损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则； 2.熟悉了解急性肝衰竭的病因和诊断标准