【外科学】烧伤

本思维导图为第九版《外科学》第十三章烧伤部分的内容，结合课堂PPT所做，内含简便记忆方法，内容详细、逻辑清晰，适合期末复习所用

外科学烧伤

• 热力烧伤
  • 定义
    • 由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体所引起的组织损害，，为通常所称的或狭义的烧伤。（烫伤;电、化学物质所致的烧伤)
  • 伤情判断
    • 烧伤面积的估算
      • 指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数
      • 三、三、三，五、六、七 十三，十三，二十一 双臀占五会阴一 小腿十三双足七 女性足减臀加一 【女均6】
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      • 婴儿
      • 手掌法
        • 以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１%TBSA，若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。
          • 主要用于： 小面积烧伤 大面积烧伤的散在面或 需减去的正常部位体表面积 的计算。
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    • 烧伤深度的判定
      • 组胚复习
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          • 1.表皮层与真皮层之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处--水疱发生部位； 2.毛囊、汗腺深入真皮深层--往往是创面自身修复的基础； 3.真皮乳头层有丰富的神经末梢--痛觉判断； 4.真皮下有丰富的血管网--血管显露、栓塞情况。
      • 三度四分法
        • I度
          • 烧伤深度 表皮层浅层，生发层健在 临床表现 红斑状、干燥、烧灼感，痛觉微过敏，无水泡 愈合过程 3～7d愈合 无瘢痕， 可有色素沉着但能很快恢复正常。
        • 浅II度
          • 烧伤深度 表皮生发层及真皮乳头层 临床表现 局部红肿明显， 水泡大（水泡皮剥脱，创面红润，潮湿）， 痛觉过敏，剧痛 愈合过程 1～2周愈合，无瘢痕，可有色素沉着。
        • 深II度
          • 烧伤深度 伤及真皮乳头层以下，但残留部分网状层 临床表现 痛觉迟钝 拔毛时痛有或无水泡形成，水泡小，泡基苍白/红白相间 愈合过程 3～4周如自行愈合，瘢痕形成
        • III度
          • 又称焦痂型
            • 烧伤深度 皮肤全层可深达肌肉、重要血管、神经、骨骼及内脏脏器者。 临床表现 痛觉消失 拔毛不痛 无水泡 创面呈蜡白或焦黄色甚至炭化， 焦痂 触之如皮革，树枝状栓塞血管 愈合过程 植皮修复，多形成瘢痕且造成畸形
            • 拔毛实验：即将烧伤部位的毛发拔除1-2根，一般用于鉴别深II度和III度烧伤
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    • 烧伤严重程度分度
      • 轻度
        • Ⅱ度＜ 10%
      • 中度
        • Ⅱ度 11~30%TBSA或Ⅲ度 ＜10%
      • 重度
        • 烧伤总面积在31~50% ，或Ⅲ度烧伤面积在 11~20%，或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者： ①全身情况较重或者已有休克； ②较重的复合伤； ③中度、重度吸入性损伤。
      • 特重
        • 总面积＞50% 或Ⅲ 度烧伤面积 ＞20%
    • 吸入性损伤
      • 定义
        • 吸入性损伤：又称“呼吸道烧伤”，因其致伤因素除了热力引起外，燃烧时烟雾中还含有大量的化学物会如CO中毒、氰化物等，吸入至下呼吸道，引起局部腐蚀或全身中毒。
      • 诊断依据
        • 吸入性损伤的诊断依据： （1）于密闭环境中发生的烧伤； （2）鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水泡或黏膜发白，声音嘶哑。 （3） 面、颈、口鼻周常有深度烧伤； （4）刺激性咳嗽，痰中有碳屑； （5）声嘶，吞咽困难或疼痛； （6）呼吸困难和（或）哮鸣； (哮鸣和声音嘶哑是早期最有意义的诊断） （7）纤维支气管镜检查发现气道黏膜充血、水肿、黏膜苍白、坏死、剥脱等，是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法
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  • 病例生理和临床分期
    • 分为四期又称“四关”(Divided in four stages (Barrier)) 休克期—体液渗出期 休克关 :伤后48-72小时内 感染期—急性感染期 感染关:伤后3-10天为感染高峰 修复期—创面修复期 修复关:损伤后修复过程即 启动，因烧伤深度不同，修复时间和方式有差异。 康复期—功能康复期 康复关:深度烧伤创面愈合后， 因疤痕增生，排汗障碍，皮肤溃疡等需要较长时间适应过程。 各期没有明确界限，人为划分，交替存在
      • 体液渗出期
        • 1.伤后6～12小时渗出最剧，持续24 ～36小时，48小时后平稳； 2.烧伤面积较大（II度、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，儿童在5%以上者），尤其是抢救不及时或不当者→易发生休克 3.体液渗出的主要原因是血管通透性增加所致； 4.严重烧伤早期可迅即发生心肌损害； 5.强调迅速恢复血容量是防治休克的关键
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      • 急性感染期
        • 1.严重烧伤易发生全身感染的原因： ①皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户； ②机体免疫功能受抑制：体内与感染相关的免疫系统各组成部分 均受不同程度损害，免疫球蛋白和补体丢失或消耗； ③机体抵抗力降低:a.烧伤后3-10天，正值水肿回收期，回收过程中 带入的“毒素”（细菌、内毒素及其他）； b.内脏及各系统功能尚未调整恢复， c.局部肉芽屏障未臻形成； d.大量营养物质丢失； ④易感性增加：早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素； 2.烧伤感染来源：创面、肠道、呼吸道，或静脉导管 3.防止感染此期是关键
      • 创面修复期
        • 1.无感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤可自行修复： a.可依赖真皮层内残存的皮肤附件上皮增殖形成上皮小岛，通过上皮小岛扩展融合修复； b.小面积Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱº烧伤创面靠创缘的上皮扩展覆盖，； 2.较大面积（＞3×3cm）Ⅲº和发生严重感染深Ⅱº烧伤创面靠植皮愈合； 3.此期是发生全身感染的又一高峰期（伤后2-3周）： a.Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱº烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增加； b.脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅有利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著下降。 4.此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗能力，积极消灭创面和 防止感染；
      • 康复期
        • 1.深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水泡，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”， 残余创面感染（烧伤后1个月）：创面长期不愈并感染，全身消耗严重，抵抗力↓，细菌入血。 2.大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，需要2～3年恢复。 3.*全身功能修复 各系统、器官功能恢复 ； 局部功能修复 局部关节等功能锻练，必要时整形外科手术
  • 治疗原则
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  • 现场急救、转运与初期处理
    • 现场急救、转送
      • 1.迅速去除致伤原因
        • 急救措施；及时冷疗能防止热力继续作用于创面而使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿
      • 2.对危急病人生命的情况先实行相应的急救处理
      • 3.妥善保护创面
        • 棉性织物，简单包扎，避免污染和再损伤。
      • 4.保持呼吸道通畅
      • 5.其他救治措施
        • 严重口渴、烦躁不安者常提示休克严重，应迅速建立静脉通道输液，或者口服含盐饮料，防止大量饮水发生水中毒；留置尿管；镇静药（地西泮、哌替啶）
        • 冷疗主要适用中小面积，I度、浅II度，特别是四肢烧烫伤的早期处理；大面积重度烧伤患者疼痛剧痛可酌情使用止痛剂或镇静剂。
      • 6.转送
    • 入院后初期处理
      • 1.轻度烧伤
        • 创面处理；浅II度水疱应保留，水泡大者，用消毒空针抽取；深度烧伤水泡应该清楚；包扎疗法可用内油外吸纱布，加适量抗生素，范围超过创周5cm；面颈会阴步→暴露疗法；止痛；破伤风
      • 2.中、重度烧伤
        • 注意有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。 立即建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克 留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿 如影响血液循环或呼吸，应行焦痂切开减张术。 整制定第一个24小时的输液计划 广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法。
  • 烧伤休克
    • 临床表现
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    • 治疗 此部分注意结合PPT
      • 容量补充
        • 成人Ⅱ度烧伤总面积为15%TBSA以下，小儿Ⅱ度烧伤总面积为5%TBSA（非头面部烧伤）以下，可给予正常饮食和根据需要饮水 成批收容或不具备静脉补液条件时，成人烧伤总面积40%TBSA以下者，可采用口服补液或以口服为主并辅以静脉补液.
          • 口服注意事项见ppt
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        • 静脉途径及补液公式
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      • 动力扶持（心功能）
        • 使心肌及其他组织细胞免受缺血缺氧损害，防止盲目过量补液引起容量超载、减轻缺血缺氧损害、减少脏器并发症