护理评估恶心和呕吐

护理考研复习资料：胃窦部收缩→幽门关闭→胃逆蠕动→胃底充盈→贲门开放→腹肌与膈肌收缩→腹压升高→胃内容物经食管、口腔排除体外。

恶心和呕吐

• 发生机制
  • 途径
    • 消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带→神经冲动→呕吐神经反射中枢→呕吐
    • 血液中的各种化学性刺激（外源性化学物质、药物或内生代谢产物等）→化学感受器触发带→神经冲动→呕吐神经反射中枢→呕吐
  • 胃窦部收缩→幽门关闭→胃逆蠕动→胃底充盈→贲门开放→腹肌与膈肌收缩→腹压升高→胃内容物经食管、口腔排除体外
    • 呕吐
  • 胃逆蠕动较弱//贲门未开
    • 恶心
• 病因
  • 反射性呕吐
    • 内脏等神经末梢冲动→刺激呕吐中枢
      • 咽部受刺激
        • 剧咳
        • 鼻咽部炎症
      • 消化系统疾病
        • 急慢性胃炎
        • 消化性溃疡
        • 幽门梗阻
        • 肠梗阻
        • 急性阑尾炎
        • 急性肝炎
        • 肝硬化
        • 急性胆囊炎
        • 急性胰腺炎
        • 急性腹膜炎
      • 前庭功能障碍
        • 迷路炎
        • 晕动症
      • 其他系统疾病
        • 青光眼、屈光不正
        • 尿路结石、急性肾盂肾炎
        • 急性盆腔炎
        • 急性心肌梗死、心力衰竭
  • 中枢性呕吐
    • 中枢神经系统//化学感受器的冲动→刺激呕吐中枢
      • 中枢神经系统疾病
        • 中枢神经系统感染
          • 脑炎
          • 脑膜炎
        • 脑血管病
          • 脑出血
          • 脑栓塞
          • 高血压脑病
          • 偏头痛
        • 颅脑外伤
          • 脑挫裂伤
          • 颅内血肿
        • 颅内占位性病变
      • 全身性疾病
        • 妊娠
        • 尿毒症
        • 糖尿病酮症酸中毒
        • 低钠血症
        • 低钾血症
      • 药物：应用洋地黄、抗生素、抗肿瘤等药物
      • 中毒
        • 一氧化碳中毒
        • 有机磷农药中毒
        • 鼠药中毒
      • 神经性呕吐
        • 胃肠神经官能症
        • 神经性畏食
• 临床表现
  • 恶心
    • 上腹不适、欲吐+迷走神经兴奋症状（面色苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等）
    • 常为呕吐前驱表现
  • 呕吐
    • 不同病因有不同的临床表现
      • 反射性呕吐
        • 恶心先兆，胃排空后仍干呕不止
      • 颅内高压
        • 无恶心先兆、呕吐呈喷射状、吐后不感轻松+剧烈头痛//意识障碍
      • 精神因素
        • 进食过程中//餐后即刻发生少量多次呕吐；恶心很轻//缺如
      • 消化道梗阻
        • 呕吐物有粪臭味
          • 低位肠梗阻
        • 呕吐频繁、量多，呕吐物常含较多胆汁
          • 高位肠梗阻
        • 呕吐物为宿食，有酸臭味，常于数餐后//夜间发生
          • 幽门梗阻
    • 剧烈频繁呕吐
      • 水、电解质及酸碱平衡紊乱
        • 脱水
        • 低氯血症//低钾血症//低钠血症
        • 代谢性碱中毒
    • 长期严重呕吐
      • 营养不良
        • 体重下降、乏力等
    • 婴幼儿、老人及意识障碍者呕吐
      • 可发生误吸
        • 窒息
        • 肺部感染
• 问诊要点
  • 临床表现特点
    • 呕吐发生与持续时间、频率
    • 与进食、药物等的关系
    • 呕吐的量、性状及气味等
  • 对病人的影响
    • 进食、进液及体重有无变化
    • 脱水表现（有无心率加快、尿量减少、皮肤干燥、弹性下降、眼眶下陷）
    • 针对婴幼儿、老人及意识障碍者还应进行误吸的危险因素评估，密切观察面色、有无呛咳及呼吸道通畅情况
  • 有无相关疾病史及诱发因素
  • 诊断、治疗及护理经过
    • 相关检查及结果：X线钡餐、胃镜、血糖、血尿素氮、电解质、血常规等
    • 已采取的措施及效果
• 护理诊断
  • 舒适度减弱：恶心/呕吐 与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关
  • 体液不足/有体液不足的危险 与呕吐引起体液丢失及摄入量不足有关
  • 营养失调：低于机体需要量 与长期频繁呕吐和食物摄入不足有关
  • 有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关
  • 潜在并发症：窒息