精神病学（双相及相关障碍）

双相障碍也称双相情感障碍，一般呈发作性病程，可以交替发作或混合发作，每次发作都会给患者日常生活和社会功能等产生不良影响，本章主要介绍双相临床分型特点、表现和治疗方法

双相及相关障碍

• 概述
  • 也称双相情感障碍，是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍
  • 双相情感障碍患者生物学亲属患病风险增加
  • 性别差异：抑郁障碍患病率女性是男性的1倍以上，双相障碍患病率女性是男性的1.2倍以上
• 病因和发病机制
  • 遗传因素：双相患者生物学亲属患病率增加，是一般人群的10～30倍；同卵双生子的发病率高于异卵双生子
  • 神经生化因素：包括去甲肾上腺素、五羟色胺、多巴胺假说等
  • 神经内分泌异常：下丘脑-垂体-肾上腺轴/甲状腺轴，其中以肾上腺轴功能异常常见
  • 脑电生理变
  • 神经影像变化
• 临床表现
  • 双相障碍典型临床表现可分为抑郁发作、躁狂发作和混合发作
  • 抑郁发作
    • 概括为情绪低落、思维迟缓、意志活动减弱“三低”症状
    • 目前认为抑郁发作的表现分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群（具体看抑郁障碍）
    • 抑郁发作病程持续时间至少2周，并且有不同程度的损害社会功能或给本人造成痛苦或不良后果
  • 躁狂发作
    • 典型临床表现是情感高涨（主要的原发症状）、思维奔逸、活动增多“三高”症状，可伴有夸大观念或妄想、睡眠需求减少（睡眠明显减少，终日奔波但无困倦感）
    • 发作应至少持续1周，并伴有不同程度的社会功能损害或患者自身及他人造成危险或不良后果
    • 躁狂发作有不同的程度，临床表现较轻的称为轻躁狂：患者可持续数天（4天以上）的心境高涨、精力充沛、活动增多、自我感觉良好，部分患者达不到影像社会功能故不易察觉
  • 混合发作
    • 可以是一次发作中同时出现，也可以是躁狂障碍和抑郁障碍快速转换
• 临床分型
  • 双相障碍
    • 既有轻躁狂或躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍称为双相障碍
    • ICD-11，将双相障碍分为双相I型（BP-1型）：只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作，这是临床上最常见的情感障碍，双相II型（BP- II型），指明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但是无躁狂发作
    • 临床上把仅有躁狂发作，或者可能由于服用抗抑郁剂诱发的躁狂发作也归类于双相躁狂
  • 环性心境障碍
    • 持续性心境不稳，心境高涨与心境低落反复交替出现，但是程度都较轻，心境波动幅度相对较小
    • 程度较轻：达不到躁狂发作或抑郁发作的诊断标准
    • 发作一般与生活事件无关，而与性格基础密切相关（环性人格）
• 病程和预后
  • 躁狂或抑郁反复循环或交替出
  • 躁狂发作时间平均3月，抑郁发作时间平均6月，快速循环型大于4次/年
  • 有自限性，未经治疗的患者中50%能够在首次发作一年内自行缓解，其余在以后的时间里不足1/3，终身复发率达90%以上
  • 预后大多数好
• 诊断和鉴别诊
  • 典型躁狂三高的诊断
    • 伴有夸大观念及夸大妄想、睡眠需求减少、性欲亢奋、食欲增加
    • 情感高涨（核心症状
    • 思维奔逸
    • 活动增多
    • 躁狂发作持续时间大于1周
  • 典型抑郁三低的诊断
    • 伴有自责、自罪、自杀观念、早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退、抑郁心境昼重夜轻的节律变化
    • 情感低落
    • 思维迟缓
    • 意志活动减弱
    • 抑郁发作症状持续大于2周
  • 鉴别
    • 继发性心境障碍：器质性、躯体疾病、某些药物、精神活性物质等均可引起继发性心境障碍
    • 精神分裂症：原发性症、协调性、病程
• 治疗和预防
  • 治疗原则
    • 综合治疗原则：采取精神药物治疗、物理治疗、心理治疗、等提高治疗效率
    • 个性化治疗原
    • 长期治疗原则
    • 心境稳定剂为基础治疗原则
    • 联合用药治疗原则：根据病情需要可及时联合用药
  • 双相躁狂发作治疗
    • 各种躁狂发作均以药物治疗为主，特殊情况下可选用电抽搐或改良电抽搐治疗
    • 药物治疗：以心境稳定剂锂盐（碳酸锂）为主，第二代抗精神病药物也具有一定的心境稳定作用可作为候选
      • 锂盐：是治疗躁狂发作的首选药物，治疗量100～2000mg,一般从小剂量开始，维持量500～750mg/d 抗癫痫药：丙戊酸钠、卡马西平 抗精神病药，第二代，奥氮平等 苯二氮卓类药物，躁狂早起常联用苯二氮卓类药物，以控制兴奋、激惹、攻击及失眠等症状
    • 电休克治疗：严重抑郁，伴有明显自杀企图者、抑郁性木僵；疗效迅速，电休克治疗后应药物维持治疗
  • 双相抑郁发作治疗
    • 心境稳定剂、第二代抗精神病药等
  • 预防复发
    • 经过药物治疗的患者停药一年内复发率较高，且双相障碍的复发率明显高于单向抑郁障碍，分别为40%～30%
    • 对于抑郁障碍患者，75%～80患者第多次复发，第一次抑郁发作后概率50%，第二次为75%，第三次为100%
    • 对于抑郁障碍维持治疗预防复发，第一次发作6个月～1年，第二次发作主张3～5年，第三次发作应该全病程、长期维持治疗