助理医师 糖尿病

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。本图总结了相关知识。

第1节 糖尿病

• 一、解剖与生理－血糖去路
  • 胰－B/P细胞－胰岛素－唯一降血糖激素
  • 葡萄糖－2块糖合适
  • 线粒体（发电厂）CO2＋H2O
  • 外周组织
  • 胰岛－B细胞－胰岛素－工型糖尿病
  • 胰岛素受体（不敏感）－2型糖尿病
• 二、分型
  • I型DM
    • 胰岛素依赖型DM
    • 青少年见
    • 胰岛B细胞分泌胰岛素减少
    • 绝对缺乏胰岛素
    • 容易并发－酮症的中毒
      • B细胞抗体（＋）－免疫介导性DM
      • B细胞抗体（一）－特发性DM
  • Ⅱ型DM
    • 非胰岛素依赖型DM
    • 中老年人＞40岁
    • 发生胰岛素抵抗／相对缺乏
    • 相对缺乏胰岛素
    • 较少并发的酮症中毒
  • 其他类型DM
    • 线粒体基因突变糖尿病－消瘦、肌病／耳聋。
    • 青少年发病成人型DM
      • 遗传病
      • ＜25岁
      • 无酮症
      • 5年内不需胰岛素
    • 糖皮质h导致DM
  • 妊娠期DM
• 三、表现
  • 血糖－血糖超过肾重吸收－尿糖（＋）↑↑－尿溶质多（吸水）——渗透性利尿——多饮、多尿、多食
  • 糖不能被利用－机体利用
    • 脂肪分解（产生的酮体）－酮症的中毒，
    • 蛋白质分解
• 四、具体表现
  • I型DM
    • 青少年
    • 胰岛β细胞破坏
    • 胰岛素绝对缺乏
    • 胰岛素依赖型DM
    • 补胰岛素
    • 脂肪分解－酮体↑
    • 易并发－酮症酸中毒
    • 三多一少；糖尿病肾病←死因
  • 2型DM
    • 中老年人
    • 胰岛素抵抗
    • 胰岛素相对缺乏
    • 非胰岛素依赖型DM
    • 让胰岛素多十让受体变敏感
    • 较少并发－酮症酸中毒
    • 三多一少不典型；心脑血管并发症－死因。
• 五、检查
  • 尿糖－阳性／阴性－不能作为诊断DM指标
  • 最主要测－血糖水平－只能反映瞬间血糖水平。
    • 正常
      • 空腹＜6.0mmol/L
      • 餐后＜7.8mmol/L
    • DM
      • 空腹≥7.0mml/L
      • 餐后≥11.1mmol/L
    • 空腹血糖受损6.0~7.0mmn/L
    • 糖耐量异常7.8~11.1mml/L
  • 糖化血红蛋白：HBA1C≤6％（控制＜7％就ok）
  • 果糖胺－2-3周血糖水平
  • 胰岛B细胞功能－
    • 胰岛素水平↓－提示胰岛B细胞功能障碍——易受到外源性胰岛素影响
    • C肽－C肽↓－胰岛B细胞功能↓——不易受外源性胰岛素影响
  • OGTT试验－葡萄糖耐量试验
    • 早晨－空腹：75g糖粉 空腹:餐后30min、1h、2h，测血糖
    • DM：空腹≥7.0mmol/L 餐后≥11.1mml/L
• 六、治疗
  • 一般－教育、饮食、运动、监测、药物
  • 目标
    • 空腹－3.9～7.2mmol/L
    • 餐后－≤1.0mmol/L
    • HBA1C-≤7％
    • 体重指数－≤24kg/m2
    • LDL-C-2.6mmol/L
    • 血压－130/80Hg
  • 药物
    • 肠道－减少糖吸收－α一糖苷酶抑制剂－阿卡波糖
    • 肝－抑制肝糖元分解，减少糖输出+外周组织－促进外周组织利用糖——双胍类（二甲双胚）
    • 胰岛素受体－增加受体敏感性－烷二酮类（噻唑烷二酮）
    • 胰岛B细胞－释放胰岛素增加－磺脲类、格列奈类，
    • 胰岛素
    • DLP-1受体激动剂＋DDP-IV抑制剂
  • 药物具体（胖子吃瓜，瘦子喝尿，餐后吃糖，不敏感吃酮）
    • 双胍类－二甲双胍
      • 机制－抑制肝糖元输出（利用糖）、促进外周组织利用糖
      • 适合于2型DM肥胖患者（糖多－脂肪－胖←BMI≥28）
      • 不良反应
        • 最常见－消化道不良反应
        • 最严重－乳酸的中毒
    • α－糖苷酶抑制剂－阿卡波糖
      • 机制－作用于肠道、减慢糖的吸收
      • 适合－餐后高血糖
      • 不良反应－胃肠道不良反应
      • 注意事项－与饭同服
    • 胰岛素：磺脲类、格列奈类
      • 磺脲类
        • 格列苯脲、格列喹酮
        • 速度慢
        • 肾功能不好－格列喹酮
        • 血管不好－格列齐特
      • 格列奈类
        • 罗格列奈、瑞格列奈
        • 速度快
        • 模拟正常人餐后胰岛素分泌
        • 适用于－非肥胖患者2型DM
    • 噻唑烷二酮－胰岛素增敏剂
      • 适合
        • 2型DM伴胰岛素抵抗
        • 可单独使用／合用
      • 不良反应－水肿＆心衰
    • 胰岛素
      • 适应症
        • I型DM
        • 手术、妊娠、感染、并发症（糖尿病眼病，肾病）
      • 剂型
        • 速效－门冬～、赖脯～、半慢～（胰岛素）
        • 中效－低精蛋白～、中性精蛋白～、慢～（胰岛素）
        • 长效－甘精～、地特～、特慢～（胰岛素）
      • 并发症－患者出现早晨高血糖。
        • 黎明现象－早晨起来、升糖h分泌量⬆️
        • Somogyi效应－胰岛素用量大一晚上低血糖—早起反射性高血糖
    • 肠促胰素
      • DLP-1受体激动剂↑——艾塞那肽↑
      • DDP-IV抑制剂－西格列门
• 七、并发症
  • 急性并发症
    • 糖尿病酮症酸中毒
      • I型DM见－胰岛素缺乏－机体不能用糖摆供能量，而是使用脂肪提供
      • 脂肪分解 酮体－乙酰乙酸、丙酮、β一羟丁酸
      • 表现
        • 呼出气体有烂苹果味
        • 酸中毒－深大呼吸（加快呼出CO2，减轻段中毒）
        • 神经症状－昏迷 H2CO3=H2O+CO2↓↓
      • 血糖－16.7-33.3mml/L
      • 酮体－阳性＆维阳性（＋＋＋）～（＋＋＋＋）
      • 检查
        • 血糖：16.7-33.3mmnl/L
        • 酮体：阳性＆维阳性（＋＋＋）～（＋＋＋＋）
        • 酸碱平衡
          • AB（HCO3-）实际碳酸氢盐
          • SB（HCO3-）标准碳酸氢盐
          • CO2结合力
          • BE＜－3（负值增大）例：从－3到－8（3-8变大了）
          • 阴离子间隙－代酸－变大（Na＋－（HO2-＋（Cl-）↑？
      • 治疗
        • 首选－大量补液等渗／0.9％NaCL＋小剂量胰岛素（速效）－0.1μ/kg.h
        • 补碱－PH＜7.20（严重酸中毒）－补NaHCO3溶液？
        • 宁酸勿碱－碱多－氧解离曲线右移—加重组织缺O2
          • 补k＋－机制：糖＋胰岛素－K＋向细胞内转移－低k＋
          • 尿量＞40ml/h-补k＋
          • 尿量＜30ml/h-不补k＋
          • 血钾高于正常－暂停补k＋
        • 补碱太早－碱今导致O2＆RBC结合更加紧密－加重脑组织缺氧 ——昏迷——脑脊液酸中毒加重
    • 高渗性非酮性昏迷（高渗性高血糖综合症）
      • 2型DM
      • 表现－神经系统，昏迷
      • 检查
        • 血糖－33.3～66.8mmol/L
        • 渗透压≥320mOsm/L
        • 酮体（－～＋）
      • 治疗
        • 补液（生理盐水）＋胰岛素0.1u/kg.d
        • 见尿补钾
        • 补低渗液0.45％Nad
          • 渗透压＞350mOsm/L
          • 血Na＋＞155mmol/L
  • 慢性并发症
    • 微血管
      • 肾一尿微量白蛋白↑一分期
        • 肾小球超滤过
        • 尿蛋白排泄率正常
        • 尿蛋白排泄20-200μg/min
        • 尿蛋白＞200μg/min
        • 总蛋白>0.5G/d
        • 尿毒症
      • 眼－视力下降－分期
        • 微血管病
        • 硬性渗出
        • 棉絮状
        • 新生血管形成
        • 纤维化
        • 失明
    • 大血管－心脑血管并发症－2型DM的主要死因
    • 神经
      • 肢体周围神经－手套样、袜套样
      • 体位性低血压