导图社区 7.内科学---原发性支气管肺癌
肺癌 (1) 概述 (2) 病理 (3) 临床表现(4) 诊断与鉴别诊断 (5) 治疗与预防
编辑于2022-07-18 16:29:30"胃食管反流病(GERD)是胃酸‘造反’伤食道的常见病!核心是食管下括约肌(LES)功能障碍,典型症状为烧心、反酸诊断靠胃镜(金标准)和食管pH监测,需与心绞痛等鉴别治疗分三步走:基础调整(如抬高床头)、抑酸药(核心手段),严重者需手术长期不控制可能引发食管炎甚至癌变,术后患者需警惕复发记住:早诊早治是关键!"
骨髓增生异常综合征(MDS)是造血干细胞的恶性克隆性疾病,以骨髓衰竭、病态造血和白血病转化风险为特征 (内容结构) 1. 核心定义:造血干细胞异常导致血细胞减少和病态造血 2. 分型与诊断:WHO2016分型体系,诊断需结合骨髓象、血象及细胞遗传学 3. 治疗原则:分层治疗,低危以支持治疗为主,高危需强化疗或移植 4. 预后随访:IPSSR评分系统指导预后,定期监测血常规和骨髓变化 (关键点)贫血常见,原始细胞≥20%提示白血病转化,需长期随访。
"白血病:一场造血系统的恶性‘叛乱’!这种造血干细胞恶性克隆性疾病的核心是细胞增殖失控 分化凋亡障碍,导致骨髓被白血病细胞‘霸占’诊断需抓住‘三步曲’:①临床表现(贫血/感染/出血三联征 器官浸润)→②血象异常筛查→③骨髓象 MICM分型确诊治疗双管齐下:核心疗法(化疗/靶向/移植)联合支持治疗(抗感染/输血/并发症管理)。预后关键看分型、遗传学特征和MRD监测早发现复发苗头才能抢占先机!"
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"胃食管反流病(GERD)是胃酸‘造反’伤食道的常见病!核心是食管下括约肌(LES)功能障碍,典型症状为烧心、反酸诊断靠胃镜(金标准)和食管pH监测,需与心绞痛等鉴别治疗分三步走:基础调整(如抬高床头)、抑酸药(核心手段),严重者需手术长期不控制可能引发食管炎甚至癌变,术后患者需警惕复发记住:早诊早治是关键!"
骨髓增生异常综合征(MDS)是造血干细胞的恶性克隆性疾病,以骨髓衰竭、病态造血和白血病转化风险为特征 (内容结构) 1. 核心定义:造血干细胞异常导致血细胞减少和病态造血 2. 分型与诊断:WHO2016分型体系,诊断需结合骨髓象、血象及细胞遗传学 3. 治疗原则:分层治疗,低危以支持治疗为主,高危需强化疗或移植 4. 预后随访:IPSSR评分系统指导预后,定期监测血常规和骨髓变化 (关键点)贫血常见,原始细胞≥20%提示白血病转化,需长期随访。
"白血病:一场造血系统的恶性‘叛乱’!这种造血干细胞恶性克隆性疾病的核心是细胞增殖失控 分化凋亡障碍,导致骨髓被白血病细胞‘霸占’诊断需抓住‘三步曲’:①临床表现(贫血/感染/出血三联征 器官浸润)→②血象异常筛查→③骨髓象 MICM分型确诊治疗双管齐下:核心疗法(化疗/靶向/移植)联合支持治疗(抗感染/输血/并发症管理)。预后关键看分型、遗传学特征和MRD监测早发现复发苗头才能抢占先机!"
原发性支气管肺癌
流行病学
肺癌无论是发病率还是死亡率均居全球癌症首位;WHO 预计肺癌和艾滋病将 是 21 世纪危害人类健康的最常见的两种疾病
病因和发病机制
外因
¤吸烟 (最重要、最常见): 主动吸烟、被动吸烟 ¤空气污染: 室外、室内 (如厨房油烟) ¤职业致癌因子: 如氡气 (引起肺癌第二大原因)、石棉 ¤电离辐射:职业性、非职业性 ¤饮食与营养:如维生素 E、维生素 B2 的缺乏
内因
遗传因素:NSCLC 中有 ras 基因突变、SCLC 中有 c-myc 扩增者预后差
病理和分类
右肺多于左肺;上叶多于下叶
部位
中央型肺癌 (75%)
发生在段和段以上支气管;鳞癌和小细胞肺癌多见
周围型肺癌 (25%)
发生在段以下支气管;腺癌多见
组织病理学
小细胞肺癌(SCLC)
¤多见于年轻男性,多中央型 ¤神经内分泌肿瘤→可 引起类癌综合征 ¤增殖快,远处转移早, 预后最差, 但对放化疗较敏感
非小细胞肺癌(NSCLC)
鳞癌
¤多见于老年男性,多中央型,与吸烟关系密切 ¤常早期引起支气管狭窄、癌组织坏死/形成空洞 ¤生长慢、转移晚、手术切除效果好、但放化疗不如 SCLC 敏感
腺癌 (最常见)
¤多见于女性,多周围型,与吸烟关系不密切 ¤细支气管肺泡癌(BAC)是一种特殊的腺癌 (原位腺癌)
大细胞肺癌
¤高度恶性 ¤分透明细胞癌和巨细胞癌,分化差,常有大片出血性坏死 ¤转移较 SCLC 晚 (手术机会大)
腺癌混杂亚型
转移
直接扩散
支气管、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔
淋巴转移
特别是 SCLC (早期即可)
血行转移
如骨、脑、肝、肾上腺
临床表现
原发肿 瘤引起
¤咳嗽: 早期症状、表现各异; 大气道肿瘤多表现为阵发性刺激性呛咳而无痰, BAC 表现为大量浆液痰;在咳嗽性质改变 (特别出现金属音) 时需警惕 ¤咯血: 中央型肺癌多见; 量少、间断性、痰中带血多见 ¤喘鸣和胸闷气急 ¤胸痛: 部分没有直接侵犯胸膜和胸壁的肺癌也可表现出胸痛, 原因不明 ¤发热: 见于阻塞性肺炎 (抗菌治疗有效)、癌性热 (抗菌治疗无效) ¤消瘦、恶病质
肺外胸内扩展引起
¤胸痛:侵犯壁胸膜→隐痛&随呼吸/咳嗽加重;侵犯肋骨/脊柱→持续明显疼痛& 与呼吸/咳嗽无关 ¤呼吸困难: 可有三凹征 ¤吞咽困难 ¤声音嘶哑 ¤同侧膈肌麻痹 ¤上腔静脉阻塞综合征:肿瘤压迫上腔静脉使之回流受阻→胸壁静脉曲张 (交通 支开放所致)、上肢/面颈部水肿、皮肤可呈暗紫色、结膜出血、视力模糊、头晕 ¤Horner 综合征:肺上沟瘤(Pancost 瘤) 侵犯/压迫颈交感神经→患侧眼睑下垂、 结膜充血、 瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗、感觉异常 ¤臂丛神经压迫征:同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样痛(夜间尤甚) ¤心包积液
胸外转移引起
¤中枢神经系统转移: 颅内压↑症状、中枢症状、脊髓束受压迫症状 ¤肝转移:食欲减退、 肝大、肝区疼痛、黄疸、腹水 ¤骨转移:骨痛、血清 ALP ↑、高血钙 ¤肾上腺转移:视其激素分泌情况而出现相应表现 ¤淋巴结转移:如锁骨上淋巴结(尤其是右侧)
肺外表现/副癌综合征
异位内分泌综合征
¤分泌 ADH (SIADH):低钠、低渗透压血症→嗜睡、定向障碍、昏迷 ¤分泌 ACTH:不典型库欣综合征表现 ¤分泌甲状旁腺样激素:高钙血症 ¤分泌 5-HT (类癌综合征):哮鸣样支气管痉挛+皮肤潮红+水样腹泻+阵发性心 动过速;多见于燕麦细胞癌 ¤分泌促性腺激素:大细胞肺癌多见
骨骼-结缔组织综合征
¤肥大性肺性骨关节病:NSCLC 多见; 表现为杵状指、肥大性骨关节病变 ¤神经肌肉综合征: SCLC 多见; 表现为多发性周围神经炎、肌无力样综合征、小脑变性
实验室和辅助检查
影像学
胸片:最常用的筛查方法 (但现在逐渐被低剂量 CT(LDCT)取代)
中央型肺癌
¤直接征象: 一侧肺门类圆形阴影,边缘毛糙、有分叶 ¤间接征象: 局限性肺气肿/肺不张/阻塞性肺炎、继发性肺脓肿
周围型肺癌
毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、 支气管血管集束征、空泡征、 癌性空洞(偏心、内壁凹凸不平)
CT:发现小病灶、隐蔽病灶;发现早期肺癌最有效、有助于临床分期;尚 可引导经皮肺穿刺
MRI:明确肿瘤和大血管之间的关系、发现脑部转移
SPECT 和 PET:是定性诊断和分期的最好、最准确的无创性检查
组织病理学
细胞学
¤痰脱落细胞学:适用于中央型肺癌;要求咳痰正确、及时送检、做 6 次 以上;可配合免疫组化以提高阳性率 ¤针吸细胞学:经皮 (适用于周围型肺癌)、经浅表肿大淋巴结 ¤胸腔积液细胞学
组织学
¤开胸肺活检、经胸肺活检 ¤纤支镜:中央型肺癌→直视下活检+细胞刷刷检; 周围型肺癌→经支气管 镜肺活检(TBLB) ¤胸腔镜:适用于周围型肺癌 ¤纵隔镜: 目前评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准
肿瘤标志物
¤NSCLC:组织多肽抗原(TPA) 、CEA、鳞癌抗原(Scc-Ag)、细胞角蛋白 19 片段抗原(CYFRA21- 1) ¤SCLC:神经元特异性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN) 、CPK-BB 、GRP
基因诊断
¤临床意义: ①有助于早期诊断; ②可识别靶向药物的最佳用药人群 ¤NSCLC 的基因检测:EGFR(非鳞癌)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)(非鳞癌)、K-ras 、RET 、ROS1、Her2、BRAF 等
诊断
诊断步骤
(1)CT 确定部位:肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯情况、其他部位播散情况 (2)组织病理学诊断:如前述;建议对高度怀疑 Ⅰ/Ⅱ期肺癌可直接手术切除 (3)基因诊断
早期诊断
¤患者应对肺癌防治知识有所了解,出现症状时能够及时就诊 ¤医生应对肺癌早期征象提高警惕,避免漏诊、误诊 ¤应发展新的早期诊断方法
对以下的高危人群,应特别要注意排查 (特别是 40 岁以上男性有长期/重度吸烟者): ①无明显诱因的刺激性咳嗽持续 2~3 周且治疗无效 ②原有慢性呼吸道疾病, 但近期咳嗽性质改变 ③短期内持续/反复痰中带血、咯血且无其它原因可解释 ④ 同一部位反复发作的肺炎(特别是肺段性肺炎) ⑤原因不明的肺脓肿, 而无中毒症 状、大量脓痰、 异物吸入史,抗炎治疗效果不显著 ⑥原因不明的四肢关节疼痛及 杵状指(趾) ⑦影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张 ⑧孤立性圆形病灶和 单侧肺门阴影增大 ⑨原有肺结核病灶已稳定,而形态或性质发生改变 ⑩无中毒症状的胸腔积液,尤其是呈血性、进行性增加者 (口诀: 咳嗽有变血, 炎脓胸腔液, 阻塞阴影大,关节结核变)
鉴别诊断
肺结核
¤肺结核球(VS 周围型肺癌):前者分叶征不明显、无毛刺征、肿 块<3cm (有完整包膜)、位于肺尖、密度不均、洞壁光滑而厚、空 泡征/胸膜牵拉征少见、常有周围卫星灶 ¤肺门淋巴结结核(VS 中央型肺癌) ¤急性粟粒性肺结核(VS 弥漫型 BAC、肺转移癌)
肺炎
抗生素诊断性治疗; 注意鉴别炎性假瘤
肺脓肿
起病急、中毒症状明显、影像学、纤支镜、脱落细胞学
纵隔淋巴瘤
多双侧性、伴发热等全身症状、支气管刺激症状不明显、痰脱落细胞学
肺部良性肿瘤
结核性渗出性胸膜炎
VS 癌性胸水
临床分期
肺癌的 TNM 分期
TNM 与临床分期的关系
治疗
肺癌治疗方案的选择
SCLC 除早期可使用手术治疗外,其余均以非手术治疗为主;NSCLC 则依据确诊时的 TNM 分期采取相应的治疗
基本治疗方法
手术治疗
适应证:Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的Ⅲa 期的 NSCLC;已明确 N2 的患者可在放化疗 后实施手术
禁忌证:①M1 ;②全身情况差;③广泛肺门/纵隔淋巴结转移且无法清除; ④严重侵 犯周围结构且估计切除困难;⑤胸外淋巴结转移
技术: 纵隔镜、电视胸腔镜(VAT)、开胸直视手术
术式: 肺叶切除术、全肺切除术、支气管袖状肺叶切除术、扩大的肺切除术
放射治疗
分类: 根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗、预防性放疗
敏感性:SCLC>肺鳞癌>肺腺癌>BAC
有纵隔淋巴结转移: 全剂量放疗+化疗是主要治疗模式
有远处转移:仅对症姑息治疗
药物治疗
化学治疗
¤分类: 术前化疗(新辅助化疗)、术后化疗(辅助化疗)、姑息化疗 ¤常用化疗方案:一线方案为含铂的两药方案,二线方案推荐多西他赛/培美曲塞单药方案 ¤一般治疗 2 个周期后评估疗效, 密切监测、防治不良反应
靶向治疗
主要针对 NSCLC;如针对 EGFR 的吉非替尼 (易瑞沙)、厄洛替尼(特罗 凯)、阿法替尼,针对 ALK 的克唑替尼(赛可瑞),针对肿瘤血管生成的贝伐珠单抗
其它疗法
肺癌介入性治疗: ①支气管动脉灌注放疗(BAI)→失去手术指征且全身化疗无效的患者; ②经纤支镜介导治疗
生物反应调节剂(BRM)治疗:如干扰素、 IL-2
中医药治疗