导图社区 6.内科学---肺结核
肺结核 (1) 病因与发病机制 (2) 临床表现 (3) 辅助检查 (4) 诊断与鉴别诊断 (5) 并发症 (6) 治疗和预防
编辑于2022-07-18 16:35:22"警惕心脏的隐形杀手!感染性心内膜炎(IE)是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征(如瘀点、Osler结节),可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查(如高丙种球蛋白血症)。治疗核心是足量抗生素,严重病例需手术清除赘生物高危人群(如心脏瓣膜病患者)出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后!"
"手足癣困扰?一文教你科学应对!手足癣是由红色毛癣菌等真菌感染引起的常见皮肤病,表现为水疱、脱屑或糜烂,通过接触传染诊断需结合临床表现和真菌检查,注意与湿疹等疾病区分治疗以局部用药为主(24周),顽固者可口服抗真菌药预防关键:保持皮肤干燥、不共用物品,合并灰指甲需同步治疗特别提醒:足癣易引发细菌感染,出现红肿热痛需及时就医!"
登革热是由DENV病毒引起的急性传染病,典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者,主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等,重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊,需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊,患者多预后良好,但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。
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"警惕心脏的隐形杀手!感染性心内膜炎(IE)是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征(如瘀点、Osler结节),可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查(如高丙种球蛋白血症)。治疗核心是足量抗生素,严重病例需手术清除赘生物高危人群(如心脏瓣膜病患者)出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后!"
"手足癣困扰?一文教你科学应对!手足癣是由红色毛癣菌等真菌感染引起的常见皮肤病,表现为水疱、脱屑或糜烂,通过接触传染诊断需结合临床表现和真菌检查,注意与湿疹等疾病区分治疗以局部用药为主(24周),顽固者可口服抗真菌药预防关键:保持皮肤干燥、不共用物品,合并灰指甲需同步治疗特别提醒:足癣易引发细菌感染,出现红肿热痛需及时就医!"
登革热是由DENV病毒引起的急性传染病,典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者,主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等,重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊,需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊,患者多预后良好,但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。
肺结核
病原学
结核分枝杆菌
包括人型(>90%)、牛型、非洲型和鼠型 4 类
生物学特性
严格需氧、多形性、 抗酸性 (经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色)、生 长缓慢 (需罗氏培养基;增代时间为 14~20h,培养时间为 2~6w)、抵抗力强(对干燥、冷、 酸、碱等抵抗力强;对热、70%酒精、紫外线比较敏感)、菌体结构复杂 (如下表示)
流行病学
流行环节
传染源
传染性肺结核患者排菌(主要)、带菌牛乳
传播途径
飞沫传播(最重要)、消化道、皮肤伤口、胎盘
易感人群
如免疫力低下人群
当前我国结核病疫情特点
高感染率 (城市更高)、高患病率、高死亡率、地区患病率差 异大 (西部>东部)
发病机制
感染过程分期
起始期(被巨噬细胞吞噬后命运不同) →T 细胞反应期(CMI&DTH) → 共生期→细胞外增殖和传播期
结核病细胞免疫(CMI)和迟发性超敏反应(DTH)
结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫
Koch 现象
机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象;初次感染时,除局部出现剧烈反应外,结核菌大量繁殖,到达局部淋巴结,表现为淋巴结肿大,并沿淋巴结和血液向全身播散;再次感染时,仅表现为局部反应剧烈,以后很快趋于愈合, 而无淋巴结肿大和全身播散
CMI VS DTH (总体上 DTH 的损伤作用>CMI 的保护作用)
病理
基本病理类型
渗出型、增生型 (结核结节、结核性肉芽肿)、干酪样坏死型 (恶化表现)
病理转归
主要取决于菌量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态
发病过程和临床类型
临床表现
症状
¤全身中毒症状: 多长期潮热/低热 (午后/傍晚开始), 伴乏力、盗汗;但病情急变时可出现高热; 有畏寒但很少寒战;可有消瘦和月经失调 ¤呼吸系统症状:咳嗽咳痰、 咯血 (多少量;咯血后持续性高热常提示结核播散)、 胸 痛、呼吸困难(干酪样肺炎&大量胸腔积液) ¤小儿原发性肺结核: 可有生长发育障碍、过敏状态、胸内淋巴结压迫症状(百日咳样 痉挛性咳嗽 (压迫气管分叉处)、声嘶、颈静脉怒张)
体征
¤肺实变:提示大范围渗出性病变、干酪样坏死 ¤肩胛间区闻及细湿啰音:极大提示继发型肺结核 (位于上叶尖后段) ¤局限性哮鸣音: 提示支气管结核
特殊表现
过敏反应 (结核性风湿症)
多见于青少年女性;临床表现类似风湿热(四肢大关节 受累、 关节附近有结节性红斑);伴长期低热、类白塞病、滤泡性角膜结膜炎
无反应性结核 (结核性败血症)
见于极度免疫抑制患者, 本质是严重的单核吞噬系 统结核→各器官有严重干酪样坏死、大量结核菌但无类上皮细胞和巨细胞反应;临床表 现为持续性高热+骨髓抑制+类白血病反应 (呼吸系统症状缺如);易误诊为败血症、白 血病、伤寒、结缔组织病
实验室和辅助检查
病原学(确诊)
¤痰涂片镜检:简单、快速、可靠, 但欠敏感;常采用齐-尼抗酸染色;>5000~10000 个/ml 是阳性;抗酸染色有提示诊断意义 ¤结核菌培养:诊断金标准;需 2~6w;可趁机进行药敏试验 ¤PCR (无法区别死/活菌且有假阳性) 和 T-SPOT 检测
影像学
后前位胸片 (重要方法)、胸部 CT
结核菌素试验 (OT 试验)
¤原理:迟发型超敏反应 ¤方法:皮内注射纯蛋白衍生物(PPD) ,48~72h 后观察局部硬块直径: < 5mm 为阴性 5~9mm 为一般阳性 10~19mm 为中度阳性 ≥20mm (或虽 <20mm 但有水疱/坏死) 为强阳性
结果分析
¤阳性: ①接种卡介苗后 ②曾感染过结核杆菌 ③婴幼儿阳性多提示有 新的结核病灶(年龄越小,活动性结核可能性越大) ④活动性结核病(强阳性) ⑤非结核分枝杆菌感染 ¤阴性: ①未感染过结核分枝杆菌 ②结核迟发型超敏反应前期(初次感 染后 4~8w 内) ③假阴性反应(机体免疫功能低下) ④技术误差或试验 失败
用途
①检出结核分枝杆菌感染 (而非结核病),小儿受感染后 4~8w 可 表现为阳性 ②用于流行病学调查和接触者随访 ③监测阳转者, 特别是 对儿童、青少年的结核病诊断具有参考意义 (已经接种卡介苗的除外)
T-SPOT 试验
原理
对结核分枝杆菌致敏的 T 细胞,再次接受结核相关抗原的刺激后, 活化的效应 T 细胞能够产生 γ-干扰素,通过 ELSPOT 技术检测产生 γ-干扰 素的单个细胞
特点
和卡介苗、绝大多数非结核分枝杆菌无交叉反应
结果
¤阳性结果: A 孔结果>8 个或 B 孔结果>8 个 ¤阴性结果: A 孔结果<4 个且 B 孔结果<4 个 ①阳性对照 ②A 孔结果:A 孔点数-阴性对照孔点数 ③B 孔 结果:B 孔点数-阴性对照孔点数 ④阴性对照
纤支镜
特别适合于支气管结核、淋巴结支气管瘘的诊断; 尚可活检
诊断
鉴别诊断
肺炎、COPD 、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、非结核分枝杆菌肺病、其它发热 性疾病 (如伤寒、败血症、白血病、纵隔疾病)
并发症
结核性脓(气)胸、自发性气胸、肺心病、支气管扩张、肺外结核
治疗
化学治疗
基本原则
¤早期:有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性 ¤适量:药物剂量过低不能达到有效的血药浓度,影响疗效,易产生耐药性;剂量过 大易发生药物毒副反应 ¤联合:提高疗效、 防止耐药 ¤规则:长时间维持相对稳定的血药浓度, 使未被杀灭的静止菌在重新转为生长繁殖 菌时即暴露于有效浓度之下 ¤全程 (6~9 个月): 同上
作用:杀菌、灭菌、防止耐药菌产生、防止复发
作用机制 (理论基础)
4 群结核菌
A 群:巨噬细胞外&干酪灶,中性环境快速繁殖; 异烟肼最好 B 群:巨噬细胞内&空洞壁,酸性环境半静止; 吡嗪酰胺最好 C 群:干酪灶,半静止但可短暂繁殖;利福平最好 D 群:完全休眠; 无有效抗结核药物 (需靠机体免疫机制清除)
耐药性:需联合用药、规则用药
间歇化学治疗:结核菌在一次接触高浓度抗结核药物后出现延缓生长期,只要在其 重新生长繁殖之前再次投以高剂量药物, 则细菌持续被抑制直至最终被消灭
顿服: 效果优于分次口服
常用抗结核病药物
异烟肼(INH, H)
①细胞内外杀菌药(抑制叶酸代谢→细胞壁和 DNA 合成受阻)(尤 其是 A 群),易透过 BBB ②不良反应: 周围神经炎 (维生素 B6 可缓解,但常规剂 量下无需服用→可反过来影响 INH 疗效)、肝损害
利福平(RFP, R)
①细胞内外杀菌药(抑制 RNA 聚合酶)(尤其是 C 群) ②不良反应: 服后大小便/眼泪等为橘红色、肝损害 (最严重)、流感样反应、皮疹
吡嗪酰胺(PZA, Z)
①细胞内杀菌药 (吡嗪酸) (尤其是 B 群) ②不良反应:高尿 酸血症、肝损害
链霉素(SM, S)
①细胞外杀菌药(抑制蛋白质合成) ②不良反应: 耳/肾毒性
乙胺丁醇(EMB, E)
①抑菌药 (抑制 RNA 合成) ②不良反应:球后视神经炎 (大 剂量维生素 B1 、血管扩张药、烟酰胺球后注射可缓解)
对氨基水杨酸(PAS, P)
①抑菌药 (干扰叶酸、生长素合成) ②不良反应:胃肠道 反应、肝功能损害、溶血性贫血、过敏反应
统一标准化治疗方案 (强化期+巩固期)
初治:尚未开始抗结核治疗、正进行标准化疗方案用药而未满疗程、不规则化疗未 满 1 个月 涂阳/涂阴:每日用药方案(2HRZE/4HR)、间歇用药方案(2H3R3Z3E3/4H3R3)
复治: 初治失败、规则治疗满疗程但菌又转阳、不规则化疗超 1 个月、慢性排菌 每日用药方案(2HRZSE/6~10HRE)、间歇用药方案(2H3R3Z3 S3E3/6H3R3E3 )
耐多药结核病(MDR-TB)
可选药物 (二线药):氟喹诺酮类、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸、氨硫脲(TB1)、卷曲霉素(CPM)、环丝霉素(CS) 预防最佳策略: 加强实施 DOTS 策略
手术治疗
肺切除术
适应证
①(正规) 化疗 9~12 个月但菌阳的干酪样病变/结核球/厚壁空洞/阻塞性空洞 ②一侧毁损肺/支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张/肺化脓 ③结核性脓胸/支气 管胸膜瘘 ④不能控制的大咯血 ⑤疑似肺癌/并发肺癌可能
禁忌证
①肺结核处于扩展期/活动期 ②一般情况和心肺功能差 ③合并肺外结核 病且经系统抗结核治疗仍无效
并发症
支气管胸膜瘘、顽固性含气残腔、脓胸、结核播散
胸廓成形术
适应证
①上叶空洞且不能耐受肺切除术 ②上、下叶均有病灶且不能用肺切除术; ③一侧广泛病灶、痰菌阳性、药物治疗无效、一般情况差但支气管病变不严重
禁忌证
①张力空洞、厚壁空洞、中下叶靠近纵隔的空洞 ②结核球、结核性支扩; ③青少年患者 (可引起胸廓/脊柱明显畸形)
原理
①使肺松弛和压缩,得到休息 ②使空洞靠拢, 消灭空腔 ③压缩减缓局部 血流, 减少毒素吸收 ④使局部缺氧,不利于结核菌繁殖
术式
自上而下分期切除肋骨、加压包扎胸部
症状治疗
发热
有效化学治疗后多可在 1w 内消退; 必要时可用小剂量糖皮质激素(但需有效 抗结核药保护、早期使用、1 个月后逐步撤停)
咯血
少量咯血
以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主;必要时采取氨基己酸、氨甲苯 酸 (止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血) 止血
大量咯血
警惕症状: 咯血过程突然中断并出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、濒死感、口中 有血块时要注意大量咯血的可能性
通畅气道: ①患者取头低足高 45°俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位 引流, 尽快使积血和血块由气管排出 ②有条件时可立即行气管插管/气管切开
止血药物:垂体后叶素缓慢静注/静滴止血(但高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用)
手术止血: 适用于药物难以控制而肺结核本身病变具备手术指征且心肺功能尚可
介入手术(支气管动脉栓塞法) 止血:适用于不能耐受手术/病变不宜手术者
预防
直接督导下短程化疗(DOTS)
当今降低和防止结核感染、死亡、MDR-TB 最有效的战略,核心是规则、全程治疗
病例报告和转诊
乙类传染病
病例登记和管理
卡介苗(BCG)接种
原理
BCG 是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗,接种后机体反应和低 毒结核菌原发感染相同,产生过敏反应的同时获得免疫力;虽尚不足以预防感染,但可显著降低儿童发病及其严重性,特别是结核性脑膜 炎等严重结核病,并可减少此后内源性恶化的可能性
禁忌证
①先天性胸腺发育不全 ②严重联合免疫缺陷 ③急性传染病恢复期 ④注射局部有湿疹/全身性皮肤病 ⑤结核菌素试验阳性
预防性化学治疗
适应证
①密切接触家庭内开放性肺结核者 ②3 岁以下婴幼儿未接种 卡介苗而结核菌素试验阳性者 ③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 ④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 ⑤结核菌素试验阳性,新患麻疹/百日咳小儿 ⑥结核菌素试验阳性小儿需长期使用糖皮质激 素或其它免疫抑制剂者