导图社区 9.内科学---肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症 (1) 概述 (2) 危险因素 (3) 临床表现 (4) 诊断与鉴别诊断 (5) 治疗与预防
编辑于2022-07-19 14:30:53"胃食管反流病(GERD)是胃酸‘造反’伤食道的常见病!核心是食管下括约肌(LES)功能障碍,典型症状为烧心、反酸诊断靠胃镜(金标准)和食管pH监测,需与心绞痛等鉴别治疗分三步走:基础调整(如抬高床头)、抑酸药(核心手段),严重者需手术长期不控制可能引发食管炎甚至癌变,术后患者需警惕复发记住:早诊早治是关键!"
骨髓增生异常综合征(MDS)是造血干细胞的恶性克隆性疾病,以骨髓衰竭、病态造血和白血病转化风险为特征 (内容结构) 1. 核心定义:造血干细胞异常导致血细胞减少和病态造血 2. 分型与诊断:WHO2016分型体系,诊断需结合骨髓象、血象及细胞遗传学 3. 治疗原则:分层治疗,低危以支持治疗为主,高危需强化疗或移植 4. 预后随访:IPSSR评分系统指导预后,定期监测血常规和骨髓变化 (关键点)贫血常见,原始细胞≥20%提示白血病转化,需长期随访。
"白血病:一场造血系统的恶性‘叛乱’!这种造血干细胞恶性克隆性疾病的核心是细胞增殖失控 分化凋亡障碍,导致骨髓被白血病细胞‘霸占’诊断需抓住‘三步曲’:①临床表现(贫血/感染/出血三联征 器官浸润)→②血象异常筛查→③骨髓象 MICM分型确诊治疗双管齐下:核心疗法(化疗/靶向/移植)联合支持治疗(抗感染/输血/并发症管理)。预后关键看分型、遗传学特征和MRD监测早发现复发苗头才能抢占先机!"
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"胃食管反流病(GERD)是胃酸‘造反’伤食道的常见病!核心是食管下括约肌(LES)功能障碍,典型症状为烧心、反酸诊断靠胃镜(金标准)和食管pH监测,需与心绞痛等鉴别治疗分三步走:基础调整(如抬高床头)、抑酸药(核心手段),严重者需手术长期不控制可能引发食管炎甚至癌变,术后患者需警惕复发记住:早诊早治是关键!"
骨髓增生异常综合征(MDS)是造血干细胞的恶性克隆性疾病,以骨髓衰竭、病态造血和白血病转化风险为特征 (内容结构) 1. 核心定义:造血干细胞异常导致血细胞减少和病态造血 2. 分型与诊断:WHO2016分型体系,诊断需结合骨髓象、血象及细胞遗传学 3. 治疗原则:分层治疗,低危以支持治疗为主,高危需强化疗或移植 4. 预后随访:IPSSR评分系统指导预后,定期监测血常规和骨髓变化 (关键点)贫血常见,原始细胞≥20%提示白血病转化,需长期随访。
"白血病:一场造血系统的恶性‘叛乱’!这种造血干细胞恶性克隆性疾病的核心是细胞增殖失控 分化凋亡障碍,导致骨髓被白血病细胞‘霸占’诊断需抓住‘三步曲’:①临床表现(贫血/感染/出血三联征 器官浸润)→②血象异常筛查→③骨髓象 MICM分型确诊治疗双管齐下:核心疗法(化疗/靶向/移植)联合支持治疗(抗感染/输血/并发症管理)。预后关键看分型、遗传学特征和MRD监测早发现复发苗头才能抢占先机!"
肺血栓栓塞症
定义
肺栓塞(PE):是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称
肺血栓栓塞症(PTE):来自静脉系统/右心的血栓栓塞肺动脉 及其分支所致疾病;是最常见的 PE 类型
深静脉血栓形成(DVT)
静脉血栓栓塞症(VTE):DVT+PTE
危险因素
共同作用途径:静脉血液淤滞、静脉内皮损伤、血液高凝状态
遗传性
多由遗传变异引起, 包括 FⅤ突变、蛋白C 缺乏、蛋白 S 缺乏和抗凝血酶缺乏等; 常导致反复静脉血栓形成和栓塞
获得性
包括年龄(独立危险因素)、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等
病理
¤部位:双侧>单侧、右肺>左肺、下肺>上肺 ¤无心肺基础疾病的患者发生肺栓塞后很少发生肺梗死
病理生理
呼吸生理
①反射性支气管痉挛+多种生物活性物质引起气道收缩→呼吸困难 ②肺泡 表面活性物质分泌↓→肺顺应性↓+肺水肿形成 ③无效腔通气+功能性分 流→通气/血流比值失调→低氧血症
循环生理
①肺动脉高压→急性右心衰 ②左心 CO ↓ →HR ↑、BP ↓、休克、晕厥
神经体液介质
新鲜血栓在血管内移动时表面的血小板可脱颗粒释放相关活性物质→加重相关病变
临床表现
症状
¤肺梗死三联征 (<30%):呼吸困难(最常见;多劳力后出现) +胸痛(胸膜炎样、心绞痛样) +咯血(提示肺梗死) ¤其它: 烦躁不安和濒死感、咳嗽、晕厥(可为首发症状)、腹痛;可有发热
体征
¤呼吸系统: 气促 (最常见)、发绀、哮鸣音/细湿啰音等 ¤循环系统: 心动过速、颈静脉充盈、P2 亢进/分裂、休克 (提示大块栓塞)
DVT 所致
患肢肿胀(行走后尤甚)、周径增粗 、疼痛/压痛、皮肤色素沉着
临床分型
急性 PTE
¤高危(大面积) PTE:伴低血压/心源性休克 ¤中危(次大面积) PTE:血流动力学稳定、有右心功能不全/心肌损伤 ¤低危(非大面积) PTE:血流动力学稳定、无右心功能不全/心肌损伤
慢性血栓栓塞性肺动脉高压:多部位、较广泛的栓塞
诊断
疑诊
¤病史和临床表现:出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥且伴有不对称 性下肢肿胀、疼痛 ¤血浆 D-二聚体:敏感性高而特异性低;含量<500μg/L 有重要的排除诊断价值 ¤动脉血气分析:低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大 ¤ECG:可出现 S Ⅰ QⅢTⅢ征 ( Ⅰ导联 S 波加深,Ⅲ导联出现 Q 波和T 波倒置) ¤胸片: 肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺组织继发改变 ¤超声心动图:提示诊断 (特别是出现“右室功能障碍(RVD)”时)、除外其它 心血管疾患
确诊 (满足 1 项)
¤CT 肺动脉造影(CTPA):最常用的确诊手段(“金标准”) ¤放射性核素肺通气/血流灌注扫描:适用于对碘剂过敏或肾功能不全的患者,且对远端肺栓塞诊断价值更高 ¤MRI:适用于对碘剂过敏的患者;具有潜在的识别新旧血栓的能力 ¤肺动脉造影:以往的“金标准”,具有创伤性
求因
¤明确有无 DVT:下肢深静脉超声检查 (确诊 DVT 简便方法) ¤寻找发生 DVT 和 PTE 的诱发因素: ①制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药;②易栓症; ③隐源性肿瘤筛查
鉴别诊断
冠心病、肺炎、非血栓栓塞性肺动脉高压、主动脉夹层、其它原因所的胸腔积 液、其它原因所致晕厥、其它原因所致休克
治疗
原则
早期诊断、早期干预;根据临床分型 (危险分层) 选择合适的方案
一般治疗 (急救)
¤绝对卧床休息、 监测相关指标、氧疗 ¤药物治疗: 吗啡 (止痛;但出现休克时禁用)、阿托品 (防止血管痉挛)、多巴酚丁胺/多巴胺 (抗心衰、抗休克) ¤保持大便通畅、避免用力
溶栓治疗
适应证:大面积 PTE (只要没有禁忌证均需尽快进行); 非大面积 PTE 不宜
禁忌证 绝对:活动性内出血、近期自发性颅内出血 相对:2m 以内的缺血性脑卒中、1m 以内的神经外科/眼科手术、2w 以内的大手术、 15d 以内的严重创伤、10d 以内的胃肠道出血、难以控制的高血压、近期 CPR、血小板<100×109 、妊娠和分娩、器官活检、 SBE、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、高龄
常用治疗方案: 尿激酶/链激酶、 rt-PA
并发症:出血、发热、过敏反应(链激酶多见)、低血压、恶心呕吐
治疗窗:14d 以内 (但不绝对)
监测: 每 2~4h 测定一次 PT 或 APTT,当其水平降至正常值的 2 倍时,即应启动规范的肝素抗凝治疗
抗凝治疗 (基础)
适应证:非大面积 PTE、次大面积 PTE、大面积 PTE (需先溶栓);疑诊 PTE 时,即应开始抗凝治疗(若无禁忌证)
禁忌证:活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压
常用治疗方案
抗凝药物
¤普通肝素:根据 APTT 调整剂量,使 APTT 达到正常值 1.5~2.5 倍;需防 止肝素诱导的血小板减少症(HIT) ¤低分子量肝素:根据体重确定剂量;亦需防止 HIT ¤磺达肝癸钠:FⅩa 抑制剂、无 HIT ¤华法林:起效较慢→先和肝素/低分子量肝素重叠应用,当 INR 达到 2.5 或 PT 延长至正常者 1.5~2.5 倍时停用肝素/低分子量肝素,单独口服华法林(INR 控制在 2.0~3.0) ¤直接口服抗凝药:如达比加群酯、利伐沙班 ¤比伐芦定: 适合于出现 HIT 者
抗凝时间
一般至少 3 个月 (根据具体情况进行调整)
其它治疗
¤肺动脉血栓摘除术: 仅适用于经积极内科治疗无效的紧急情况 ¤肺动脉导管碎解和抽吸血栓 ¤放置腔静脉滤器:防止下肢深静脉大面积血栓再次脱落阻塞肺动脉