导图社区 诊断学 问诊
本导图为第九版《诊断学》问诊内容,主要包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史等问诊必要内容,基于课本内容进行梳理,同时附有问诊技巧,适合课前预习与期末复习使用。
编辑于2022-07-29 11:48:32【诊断学】 问诊
1. 一般项目
包括:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
注意事项
标注病史陈述者和病人的关系(非本人)
记录具体年龄(儿童、成人×)
穿插询问→避免生硬(如职业、婚姻等)
2. 主诉
定义
为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
意义
初步反应病情轻重和缓急,并提供对某系统疾病的诊断线索。
书写规范
一两句概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间
例子:“咽痛、高热2天”、“畏寒、发热、咳嗽3天,加重伴右胸痛2天“、”活动后心悸、气短2年,加重伴双下肢水肿2周”
急症、危症需精确到分、小时 慢性病以年、月,越具体越好
注意事项
应尽可能用病人自己描述的症状→”多饮、多食、多尿、消瘦1年“”心悸、气短2年;而非医生的诊断用语→“患糖尿病1年”或“心脏病2年”
症状体征较多时→结合病史,综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。
有时对病情没有连续性的情况,可以灵活掌握→“20年前发现心脏杂音,1个月来心悸、气短”
当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的病人→“患白血病3年,经检验复发10天”、“2周前超声检查发现胆囊结石”
3. 现病史
定义:记述病人患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。
1||| 起病情况与患病时间
起病情况
急骤
脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂、急性胃肠穿孔
缓慢
肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病
与某些因素相关
脑血栓→常发生于睡眠时;
脑出血和高血压危象→紧张或激动状态
患病时间
定义
从起病到就诊或入院的时间
如先后出现几个症状则需要追溯到首发症状的时间,并按时间顺序询问整个病史后记录,如“心悸3个月,反复夜间呼吸困难2周,双下肢水肿4天”
2||| 主要症状的特点
部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素
例:上腹部痛→胃、十二指肠或胰腺的疾病;右下腹急性腹痛→阑尾炎症,(妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病);全腹痛→病变广泛或腹膜受累;消化性溃疡→上腹部痛,持续数日或数周,周期性,季节性
3||| 病因与诱因
病因(外伤、中毒、感染等);诱因(气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)
科学的归纳和分析
4||| 病情的发展与演变
包括患病过程中主要症状和变化或新症状的出现
肺结核合并肺气肿,突然剧烈的胸痛和严重的呼吸困难→自发性气胸; 心绞痛本次发作疼痛加重而且持续时间较长→急性心肌梗死; 肝硬化病人出现表情、情绪和行为异常→早期肝性脑病的表现
5||| 伴随症状
常常是鉴别诊断的依据或提示出现了并发症
腹泻+呕吐→饮食不结或误食毒物引发的急性肠胃炎; 腹泻+里急后重+季节+进餐情况→痢疾
6||| 诊治经过
为本次诊断疾病提供参考,但不可用既往的诊断代替自己的诊断
7||| 病程中的一般情况
现病史的最后记述患者的精神、体力状态、食欲及食量的改变,睡眠与大小便的情况
对辅助治疗措施十分有用、鉴别诊断
4. 既往史
既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(传染病)、外伤手术、预防注射、过敏等,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
风湿性心瓣膜病→过去咽痛、游走性关节痛?肝大→过去黄疸?慢性冠状粥样硬化性心脏病和脑血管意外→过去高血压?
5. 系统回顾
由很长的一系列直接提问组成,用以作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中病人或医生所忽略或遗漏的内容 实际应用时,可在每个系统询问 个症状,如有阳性结果,再全面深入地询问该系统的症状;如为阴性,一般说来可以过渡到下一个系统 在针对具体病人时,可以根据情况变通调整一些内容
呼吸系统
1.咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。 2.咳痰的颜色、粘稠度和气味等; 3.咯血的性状、颜色和量。 4.呼吸困难的性质、程度和出现的时间 5.胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系,有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等
展开看图。
循环系统
消化系统
泌尿系统
血液系统
内分泌及代谢系统
神经精神系统
肌肉骨骼系统
6. 个人史
社会经历
出生地、居住地、居留时间(疫源地、流行病区)、受教育程度、经济生活、业余爱好
职业及工作条件
工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况和时间
习惯与嗜好
起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒、麻醉、毒品
有无冶游史
是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳
7. 婚姻史
未婚已婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系
8. 月经史与生育史
括月经初潮的年龄、月经周期和期天数,经血的量和颜色,经期症状,有无痛经与白带,末次月经日期( last menstrual period , LMP) , 闭经日期,绝经年龄
妊娠与生育次数,人工或自然流产的次数,有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施(安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等)等 对男性病人应询问是否患过影响生育的疾病
9. 家族史
有无与遗传有关的疾病,如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等
10. 问诊技巧
1. 缩短医患之间的距离。 2. 尽可能的让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。 3. 追溯首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程。 4. 在问诊的两个项目之间使用过渡语言。
5. 根据具体情况采用不同类型的提问。 6. 提问要注意系统性和目的性。 7. 询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。 8. 避免医学术语。
9. 为了收集到尽可能准确的病史,有时要引证核实患者提供的信息。 10. 仪表、礼节和友善的举止。 11. 恰当的应用一些评价、赞扬与鼓励语言。 12. 询问患者的经济情况,关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。
13. 医师应明白患者的期望,了解患者就诊的确切目的和要求。 14. 患者的理解程度。 15. 回答患者的问题。 16. 问诊结束,应谢谢患者的合作,说明下一步对患者的要求、接下来做什么及随访计划等。