导图社区 问诊概述
健康评估 第二章问诊 概述 思维导图,问诊是护士与病人之间的有目的的、有序的交谈过程,也称病史采集(nistory taking)
恶心与呕吐是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作。
健康评估第二章问诊常见症状问诊 --发绀:对患者的影响:出现呼吸困难、活动耐力下降、疲乏、焦虑或恐惧。神经系统对缺氧的反应最敏感,急性缺氧患者多先有兴奋、欣快感、定向力下降,继而出现运动不协调、头痛、乏力;慢性缺氧患者易疲劳、嗜睡、注意力不集中。严重缺氧者可致烦躁不安、惊厥、昏迷甚至死亡。
健康评估第二章问诊心悸思维导图:常见于健康人剧烈运动或精神过度紧张时,饮酒、喝浓茶或咖啡后,妊娠,应用某些药物(如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片)。
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小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
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消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
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体格检查:一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
问诊
概述
问诊的定义
护士与病人之间的有目的的、有序的交谈过程,也称病史采集(nistory taking)
问诊的内容
问诊的模式
疾病引导模式
一般资料
姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、医疗费用的支付方式、地址、电话号码、入院时间、入院诊断等
主诉
是病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间,是病人就诊的主要原因。语句高度概括,一般不超过20个字,注意记录时应使用病人自己的语言。省略“伴有”等无效字数。不可忽略或混淆主要症状和伴随症状
现病史
起病情况:什么时候发生的?是否突发?发生时的情形是?等等
主要症状的部位、性质及持续时间
部位:患者可用手指明或口述说明
性质: 如疼痛,分牵拉痛 如咳嗽,分阵发性、干咳、湿咳等即不同症状涉及相应不同性质
持续时间:仔细询问具体时间
诱因
饮食、环境、情绪、问病人时需分析、区别
疾病的发展和演变
原有症状的变化情况、是否出现新症状等
伴随症状
应与主要症状相区别 如腹泻病人,出现里急后重的伴随症状 如咳嗽病人可能出现胸痛等伴随症状
诊断、治疗和护理经过
如药效如何等
病程中的一般情况
如睡眠、大小便等
既往史
曾患过的疾病、既往住院史、手术史、外伤史、预防接种史、过敏史、是否到过疫区、有无性病接触史及曾患过性病
家族史
病人的双亲、兄弟、姐妹及子女的健康患病状况、有无与其相同的疾病、家族中有无遗传病
日常生活活动状况
病人日常的饮食、排泄、活动与休息状况、个人嗜好等
心理社会史
个人重要经历(出生地、居住地和时间、受教育情况、经济状况、业余爱好)、婚姻状况、情绪情感、角色及压力适应、认知、自我概念、自我满意度、社会地位、与周围他人的关系
月经及生育史
妊娠及生育次数及年龄、有无早产、死亡、难产、破腹产、有无人工或自然流程,目前子女情况、男性有无影响生育疾病等
评估健康模式
戈登11项功能性健康形态为指导进行问诊来收集病人资料,涵盖了个体生理、心理、社会、文化及生活行为等层面
问诊的方法及技巧
如何搜集健康材料
问
通过交谈了解健康史,心理—社会状况等主观资料
听
学会倾听,适时微笑或点头,恰当启发及核实
查、看
护理查体及相关检查化验收集客观资料
问诊的技巧及注意事项
问诊的注意事项
创造良好的问诊环境——安静、轻松、和谐
建立良好的护患关系——自我介绍、关心、理解同情、适时地回应,使用必要的手势或体态语言(点头、微笑)
选择合适的问诊时间——当病人痛苦或处于抢救时,避免过多地询问,重点询问和检查后立即实施抢救
掌握合适的问诊方式
问诊的技巧或方式
从开放性问题开始提问
您哪不舒服?病了多长时间?以前做过手术吗? (避免使用诱导性提问)
围绕主诉(现病史的具体询问)
您胸痛多长时间了?是怎样的痛呀?咳出的痰是什么颜色的?
可根据具体情况直接提问
请告诉我您的糖尿病有多少年了?有过敏的药物或食物吗?
避免使用医学术语
您是否有血尿?您是否出现里急后重的情况?
避免重复提问
恰当使用过渡语言
启发与赞扬
请再想一想还有什么?您能坚持服用降压药,这很好
核实资料
您说感到心情不好,可以具体说一下是怎么不好吗?
影响问诊的其他因素
文化因素
年龄因素:儿童、老年人
焦虑与抑郁
愤怒与敌意
危重和晚期病人
认知障碍者