药理学—— 解热镇痛抗炎药

药理学思维导图持续更新了，涉及药物的体内过程，药理作用与机制，临床应用，不良反应，禁忌症等方面，根据第九版教材编写，供医学生学习使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

20. 解热镇痛抗炎药

• 概述
  • 解热消炎镇痛药又称非甾体类抗炎药（NSALDs）
  • 作用机制：抑制环氧酶活性抑制前列腺素（PG）合成
    • PG的生理学效应
      • PGE2：炎症、发热致痛、舒张支气管、扩张血管、保护胃黏膜
      • PGF2：收缩支气管、血管、子宫
      • PGI2：抑制血小板聚集、扩张血管
      • TXA2：促进血小板聚集、收缩血管
    • 环氧酶（COX）：PG合成关键酶
      • COX-1：正常状态表达、维持正常生理功能
      • COX-2：炎症刺激表达、参与炎症等病理过程
        • 抑制COX-2认为是发挥药效的基础
  • 药理作用
    • 解热
      • 降低发病病人体温、不影响正常体温
      • 抑制中枢神经系统内PG的生物合成
      • 对直接注入脑室的PGs引起的发热无效
    • 镇痛
      • 机制：阻碍中枢神经系统PG合成或干扰伤害感受系统的介质和调质的产生和释放
      • 轻中度慢性疼痛有效：牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛、痛经，产后痛、癌症骨转移痛
      • 尖锐的一过性刺痛无效
      • 创伤引起的剧痛和内脏绞痛无效
      • 无欣快、呼吸抑制、无成瘾性、耐受性
      • 外周镇痛
    • 抗炎抗风湿
      • 迅速缓解炎症的红肿热痛症状
      • 对症非对因治疗，不阻碍病情发展
    • 其他
      • 抑制血小板聚集（不可逆）
      • 对肿瘤发生发展转移有抑制作用
      • 预防缓解阿尔兹海默症、延缓角膜老虎花、防止早产
• 非选择性环氧化酶抑制药
  • 水杨酸类
    • 阿司匹林
      • 体内过程
        • 吸收：口服快速吸收，胃黏膜、血浆、红细胞、肝中酯酶水解成水杨酸
        • 分布：水杨酸盐形式分布到全身组织（包括关节腔、脑脊液、胎盘）
        • 代谢：肝药酶代谢，小剂量一级动力学、大剂量零级动力学
        • 排泄：代谢物经尿液
      • 药理作用与临床应用
        • 解热镇痛抗风湿
          • 常用剂量（0.5g）：解热镇痛
            • 轻中度炎性钝痛、感冒发热
          • 大剂量（3-5g/d）：抗炎、抗风湿
            • 类风湿性关节炎
            • 急性风湿热——迅速控制症状、鉴别诊断
            • 监测血药浓度防止中毒
        • 抑制血小板聚集、抗血栓
          • 小剂量（50Mg)，防治心血管病的高凝状态
          • 大剂量，促进血栓形成
          • 心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、脑血栓
        • 其他：老年痴呆、胆道蛔虫症、妊娠高血压、肿瘤生长与转移、川崎病
      • 不良反应
        • 胃肠道（最常见）
          • 短期：恶心、呕吐、上腹部不适
          • 长期大剂量：胃炎、胃溃疡、胃出血
          • 餐后服药或者同时服用止酸药可减轻胃肠道反应
          • 机制
            • 直接刺激胃黏膜
            • 兴奋延髓催吐中枢
            • 抑制PG对胃黏膜保护作用
        • 加重出血倾向
        • 水杨酸反应
          • 剂量过大（5g/d）引起
          • 头晕、晕眩、恶心、呕吐、耳鸣、视听减退
          • 严重者过度换气、酸碱平衡失调、高热、精神错乱、昏迷
          • 严重中毒者：立即停药，静脉注射碳酸氢钠促排泄
        • 过敏反应
          • 荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、阿司匹林哮喘
        • 瑞夷综合征：见于病毒性感染伴发热的青少年，表现为肝脂肪变性、急性脑水肿
        • 肝肾损害
      • 禁忌症
        • 胃溃疡
        • 血友病、严重肝损伤、VitK缺乏、术前一周、分娩前
        • 哮喘、荨麻疹、鼻息肉
        • 病毒感染患儿（对乙酰氨基酚代替）
      • 药物相互作用
        • 竞争血浆蛋白：­香豆素类抗凝药、磺尿类降糖药、苯巴比妥、苯妥英钠及糖皮质激素的药效。
        • 竞争肾小管分泌：抑制甲氨蝶呤排泄、呋塞米可抑制水杨酸排泄。
        • 碱性药物促进排泄、酸性药物促进吸收
        • 增加其他NSAIDs的血药浓度和胃肠不良反应
    • 双水杨酯：不具有抑制血小板聚集作用
  • 苯胺类
    • 对乙酰氨基酚（扑热息痛），非那西汀代谢产物
      • 体内过程
        • 吸收：口服易吸收
        • 代谢
          • 治疗剂量主要与葡萄糖醛酸、硫酸、半胱氨酸结合成无活性代谢物
          • 大剂量：P450代谢生成对乙酰苯醌亚胺，与谷胱甘肽结合解毒，耗竭谷胱甘肽后引起肝细胞肾小管坏死
        • 排泄：正常经尿排泄
      • 药理作用
        • 中枢PG合成酶抑制作用强、外周较弱
        • 无明显抗炎抗风湿作用
        • 解热镇痛作用缓慢持久、强度类似阿司匹林、镇痛作用部位可能在中枢
      • 临床应用：解热、镇痛、阿司匹林过敏或者不耐受的头疼发热患者
      • 不良反应
        • 恶心、呕吐、皮疹、粒细胞缺乏、贫血、药热、黏膜损害
        • 过量：肝损害
        • 长期大量尤肾功能低下：肾绞痛、急性肾衰、慢性肾衰（镇痛药性肾病）
      • 药物相互作用
        • 与肝药酶诱导剂合用易产生肝脏毒性
        • 延长氯霉素半衰期
  • 吲哚类
    • 吲哚美辛
      • 体内过程
        • 吸收：口服快而完全，直肠给药更易吸收
        • 分布：血浆蛋白结合率高
        • 代谢：肝脏
        • 排泄：代谢物经尿、胆汁、粪便排泄，少数原形尿排泄
      • 药理作用
        • 最强的PG合成酶抑制药之一
        • 显著的抗炎解热作用，炎性疼痛镇痛效果
      • 临床应用
        • 用于急性风湿性和类风湿性关节炎和癌性发热，不首选
        • 强直性脊柱炎和骨关节炎也有效
      • 不良反应
        • 多而严重。
        • 胃肠道：恶心、呕吐；穿孔出血腹泻；急性胰腺炎
        • 中枢反应
        • 造血系统：粒细胞、血小板贫血、再障
        • 过敏反应：皮疹、哮喘、血管性水肿、休克
          • 阿司匹林哮喘禁用
      • 禁忌症：孕妇、儿童、哮喘、溃疡、癫痫、帕金森、肾病
  • 芳基乙酸类
    • 体内过程
      • 吸收:口服吸收迅速，有首过消除
      • 分布:血浆蛋白结合率高，可在关节滑液中聚集
      • 代谢:经肝脏反复代谢后排出体外，无蓄积
    • 药理作用
      • 强效抗炎镇痛，解热，镇痛抗炎作用强于吲哚美辛，萘普生等
    • 临床应用
      • 各种中等程度疼痛，类风湿性关节炎，粘连性关节炎，非炎性关节痛，椎关节炎
      • 各种神经痛，手术创伤后痛，各种疼痛导致的发热
    • 不良反应:与阿司匹林相同，较轻，偶见肝功能异常，白细胞减少
  • 芳基丙酸类
    • 布洛芬
      • 体内过程
        • 吸收:口服吸收快而完全，较少受食物和药物影响
        • 分布:血浆蛋白结合率高
        • 代谢:肝脏
        • 排泄:肾
      • 药理作用
        • 明显抗炎解热镇痛
      • 临床应用
        • 风湿性关节炎，骨关节炎，强直性关节炎，急性肌腱炎，滑液囊炎，痛经
      • 不良反应
        • 胃肠道（常见），长期应用有胃出血和溃疡
        • 少数皮肤黏膜过敏，血小板减少，头疼，视力障碍
    • 其他此类药物（萘普生，酮洛芬）适应症均相似
  • 烯醇酸类
    • 吡罗昔康
      • 体内过程
        • 吸收:口服吸收完全
        • 分布:血浆蛋白结合率高
        • 代谢:肝脏，
        • 排泄:尿，粪便，存在肠肝循环
      • 药理作用:镇痛消炎
        • 抑制软骨中粘多糖酶和胶原酶活性，减轻炎症对软骨破坏
      • 临床应用
        • 急性痛风，腰肌劳损，肩周炎，原发性痛经
      • 不良反应
        • 不宜长期用药，可引起溃疡大出血
        • 若长期服用:注意血象，肝肾功能，大便色泽（必要OP试验）
    • 美洛昔康:基本同吡罗昔康
    • 氯诺昔康:镇痛作用强大，与吗啡，曲马多相当
  • 吡唑酮类
    • 保泰松
      • 抗炎抗风湿作用强，解热作用弱
      • 会体内蓄积产生毒性，不良反应多，少用
  • 烷酮类
    • 萘丁美酮
      • 类风湿治疗，疗效好，不良反应轻
  • 异丁芬酸类
    • 舒林酸
• 选择性环氧化酶-2抑制剂
  • 塞来昔布
    • 体内过程
      • 口服易吸收，肝脏代谢，尿液粪便排泄
    • 药理作用:抗炎镇痛解热，不影响TXA2合成，可抑制PGI2合成
    • 临床应用:风湿性，类风湿性关节炎，术后镇痛，牙痛，痛经，家族性腺瘤性息肉
    • 不良反应
      • 胃肠道不良反应发生概率低
      • 心血管反应严重（血栓性不良事件，心肌梗死，卒中）
      • 肝肾损害
    • 禁忌症:血栓形成倾向，磺胺类过敏
  • 罗非昔布
    • 被撤回，会增加心血管病风险
  • 尼美舒利
    • 禁用于12岁以下儿童
• NSALDs的配伍用药
• 抗痛风药
  • 痛风原因:尿酸沉积
  • 分类
    • 病情发展
      • 急性痛风:秋水仙碱
      • 慢性痛风:别嘌呤，丙磺舒
    • 药理作用
      • 抑制尿酸合成:别嘌呤，非布司他
      • 增加尿酸排泄:丙磺舒，苯溴马隆，苯磺吡酮
      • 抑制白细胞游走进入关节:秋水仙碱
      • 一般解热镇痛抗炎药:NSALDs