诊断学——症状学——水肿

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

11. 水肿

• 概述
  • 定义：指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
  • 分类
    • 全身性：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；
    • 局部性：积聚在局部组织间隙时
  • 发生在体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液
  • 水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等
• 发生机制
  • 毛细血管血流动力学改变
    • 毛细血管内静水压增加
    • 血浆胶体渗透压降低
    • 组织液胶体渗透压增高
    • 组织间隙机械压力降低
    • 毛细血管通透性增强
  • 钠水潴留
    • 肾小球滤过功能降低
      • 肾小球滤膜通透性降低
      • 球－管平衡失调
      • 肾小球滤过面积减少
      • 肾小球有效滤过压下降
    • 肾小管对钠水的重吸收增加
      • 心肾小球滤过分数(filtration fraction, FF) 增加
      • 醛固酮分泌增加
      • 抗利尿激素分泌增加
  • 静脉、淋巴回流障碍
    • 多导致局限性水肿
• 病因与临床表现
  • 全身性水肿
    • 心源性水肿（主要是右心衰引起）
      • 主要机制
        • 有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性酪固酮增多引起钠水游留以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少
      • 水肿程度
        • 心力衰竭程度决定
          • 可自轻度的踝部水肿直至严重的全身性水肿
      • 特点
        • 首先出现于身体低垂部位（低垂部流体静水压较高）
        • 起床活动者踝内侧水肿先出现，活动加剧，休息消失
        • 长期卧床者腰骶部水肿明显
        • 颜面部一般不水肿
        • 对称、凹陷性
        • 常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹腔积液
      • 其他原因：缩窄性心脏疾病，如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化
    • 肾源性水肿
      • 病因：肾炎、肾病
      • 机制：肾排泄钠、水减少，导致钠水游留，细胞外液增多
      • 主要因素
        • 肾小球滤过功能降低
        • 肾小管对钠水重吸收增加
        • 血浆胶体渗透压降低（蛋白尿所致）
      • 特点
        • 早期晨间起床时有眼脸与颜面水肿
        • 很快发展为全身水肿
        • 尿常规改变、高血压及肾功能损害
    • 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
    • 肝源性水肿
      • 病因：肝硬化
      • 机制：
        • 门静脉高压症
        • 低蛋白血症
        • 肝淋巴液回流障碍
        • 继发醒固酮增多
      • 特点
        • 腹腔积液主要表现，肝功能减退和门静脉高压等肝硬化表现
        • 首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延
        • 头、面部及上肢常无水肿
    • 内分泌代谢相关水肿
      • 甲减：粘液性水肿、非凹陷
        • 不受体位影响、皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低
      • 甲亢：凹陷性水肿、局限性粘液性水肿
        • 原因：蛋白质分解加速导致低蛋白血症及组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶原沉积
      • 原发性醛固酮增多症：下肢和面部轻度水肿
        • 原因：醛固酮及去氧皮质酮分泌过多导致钠水潴留
      • 库欣综合征：面部、下肢轻度水肿
        • 肾上腺皮质激素增加、钠水潴留
      • 腺垂体功能减退征：面部粘液性水肿伴上肢水肿
      • 糖尿病
    • 营养不良性水肿
      • 病因：慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素Bl 缺乏症
      • 特点
        • 水肿发生前体重减轻
        • 足部开始蔓延全身
    • 妊娠水肿
      • 多数生理性，分娩后消退，少数病理性
      • 原因：钠水潴留、血浆胶渗压降低、静脉和淋巴回流障碍
    • 结缔组织病
      • SLE、硬皮病、皮肌炎
    • 变态反应
    • 药物所致
      • 药物过敏反应
      • 药物内脏损害
      • 药物所致内分泌紊乱
    • 经前期紧张综合征
    • 特发性水肿
    • 功能性水肿
      • 高温环境引起
      • 肥胖引起
      • 老年性水肿
      • 旅行者水肿
      • 久坐椅子水肿
  • 局部性水肿
    • 炎症性水肿
    • 淋巴回流障碍性水肿
    • 静脉回流障碍性水肿
    • 血管神经性水肿
    • 神经源性水肿
    • 局部粘液性水肿
• 伴随症状