内科学 内分泌和代谢系统疾病 2. 肾上腺疾病

内科学 内分泌和代谢系统疾病 2. 肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤三种肾上腺疾病的病因、临床表现、辅助检查、治疗方法、并发症的处理等方面的知识总结

2. 肾上腺疾病

• 总论
  • 解剖
    • 肾上腺
      • 皮质
        • 球状带
          • 分泌醛固酮（盐皮质激素）
            • 盐皮质激素用来调节钠与氯的水平，具有保钠保水，排钾排H作用
        • 束状带
          • 分泌皮质醇（糖皮质激素）
            • 糖皮质激素能够调节血糖，使血糖升高，同时能够帮助身体度过感染、紧张、焦虑等应激状态
        • 网状带
          • 分泌性激素（主要是睾酮）
      • 髓质
        • 分泌儿茶酚胺
    • 概念
      • Cushing综合征
        • 各种原因造成的肾上腺分泌过多糖皮质激素的总称
      • Cushing病
        • 在Cushing综合征中，70%是由垂体ACTH分泌亢进导致
      • Meador综合征
        • 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生
      • Carney综合征
        • 指Meador综合征伴有皮肤、乳腺、心房粘液瘤、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤
• 原发性醛固酮增多症
  • 病因
    • 醛固酮瘤
      • 又称Conn综合征，多见，多为一侧腺瘤，直径1~2cm
      • 病人血浆醛固酮浓度与血浆 ACTH昼夜节律平行，对血浆肾素的变化无明显反应
    • 特发性醛固酮增多症（特醛症）
      • 也多见，双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节
    • 糖皮质素可治性醛固酮增多症（GRA）
      • 青少年期起病，以常染色体显性方式遗传
    • 醛固酮癌
      • 少见，分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，还分泌糖皮质激素、雄激素
    • 异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌
      • 极罕见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢内
  • 临床表现
    • 高血压（最常出现的症状）
      • 醛固酮保Na保H2O导致水钠潴留
    • 低血钾
      • 肌无力，ECG显示：T波低平、U波出现、快速性心律失常
    • 肾小管尿液浓缩障碍（多饮多尿、夜尿增多）
  • 辅助检查
    • 血液中醛固酮含量增高
    • 高血压、低血钾、高尿钾、碱血症、碱性尿
    • 影像学
      • 首选：B超
      • 确诊：CT
  • 治疗
    • 药物治疗（首选）：螺内酯
      • ACEI可针对特发性醛固酮增多症
    • 手术治疗（最佳）：手术切除肿瘤（多为小肿瘤）
• 库欣综合征
  • 生理性解剖
    • 下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质轴
  • 病因分类
    • 依赖ACTH的Cushing综合征 （ACTH升高，双侧肾上腺皮质弥漫增生）
      • Cushing病（最常见，占70%）
      • 异位ACTH综合征
        • 常见于小细胞肺癌、胸腺瘤
      • 异位CRH综合征
        • 肿瘤异位分泌CRH，刺激垂体ACTH分泌
    • 不依赖ACTH的Cushing综合征 （ACTH降低，单侧肾上腺结节）
      • 肾上腺皮脂腺瘤
      • 肾上腺皮质癌
      • 双侧肾上腺小结节性增生
        • 原发性色素沉着结节性肾上腺疾病（又称Meador综合征）
        • 能大量分泌GC，负反馈抑制ACTH分泌，大剂量地塞米松不能抑制
        • Carney综合征
          • 指Meador综合征伴有皮肤、乳腺、心房粘液瘤、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤
      • 双侧肾上腺大结节性增生
  • 临床表现
    • 心血管表现
      • 高血压（最早）
    • 皮肤表现
      • 面部痤疮、毛发旺盛、皮肤菲薄、皮肤色素沉着、腹部和大腿根部可见宽大紫纹
    • 性功能障碍（负反馈导致）
    • 代谢障碍
      • 大量皮质醇促进肝脏糖异生，并且拮抗胰岛素，导致类固醇性糖尿病血糖、高血糖
      • 明显的低钾性碱中毒（见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征）
      • 蛋白质分解（骨质疏松或伤口不愈合）、RBC和Hb增多
      • 脂肪重新分布
        • 体重减轻、向心性肥胖、满月脸、水牛背
  • 辅助检查
    • 筛查试验
      • 血浆皮质醇测定及昼夜节律变化
      • 24h尿游离皮质醇（UFC）测定
    • 确诊实验
      • 地塞米松抑制试验
        • 用于鉴别垂体性与非垂体性Cushing综合征
        • 小剂量（1mg）：压制垂体兴奋，正常人能被抑制，Cushing综合征不能被抑制
        • 大剂量（8mg）：压制垂体瘤兴奋，Cushing病能被抑制，肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征不能被抑制
    • 确定病因
      • 血浆ACTH测定实验
        • 用于鉴别ACTH依赖和非依赖性Cushing综合征
      • 大剂量CRH兴奋实验
        • Cushing病能被兴奋：ACTH升高超过50%
        • 异位ACTH综合征、肾上腺皮质腺瘤（癌)ACTH升高＜50%
      • 大剂量ACTH兴奋实验
        • Cushing病和异位ACTH综合征能被抑制
          • 依赖ACTH的都被抑制
        • 肾上腺皮质腺癌不能被抑制
    • 总结
      • Cushing病受大剂量地塞米松抑制，受大剂量ACTH抑制，受大剂量CRH抑制
      • 异位ACTH受大剂量ACTH抑制，极少数可被地塞米松抑制
      • 肾上腺皮质腺瘤（癌）不受任何激素抑制
  • 鉴别诊断
    • Liddle综合征
      • 肾小管上皮细胞钠通道异常，导致Na吸收过多、排K过多导致
      • 表现为高血压、低血钾
      • 常染色体显性遗传病，不会引起肾上腺皮质增生
    • Addison病
      • 又称原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
      • 肾上腺无法分泌足够的皮质醇，负反馈导致ACTH增多
  • 治疗
    • 异位ACTH综合征
      • 治疗原发性恶性肿瘤
    • Cushing病
      • 微腺瘤：首选经蝶窦垂体瘤切除术
      • 大腺瘤：开颅手术+术后放疗
      • 不能切除的：部分肾上腺切除术+垂体放疗+激素替代治疗
    • 肾上腺
      • 瘤
        • 腹腔镜切除+氢化可的松替代治疗（单侧切除6个月，双侧切除终生替代治疗）
      • 癌
        • 早期患者：手术治疗
        • 晚期患者：肾上腺皮质激素合成阻滞药物
      • 结节
        • 手术切除+激素替代治疗
    • 阻滞肾上腺皮质激素合成药物
      • 米托坦（双氯苯二氯乙烷）
        • 主要用于肾上腺癌
      • 美替拉酮
        • 抑制肾上腺皮质11羟化酶，从而抑制皮质醇的合成
      • 氨鲁米特
        • 对肾上腺癌不能根治的病例有一定的疗效
      • 酮康唑
        • 少数可出现严重的肝功能损害
• 嗜铬细胞瘤
  • 肿瘤特点
    • 起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织
    • 肿瘤部位
      • 肾上腺占80-90%
      • 肾上腺外嗜铬组织
        • 腹主动脉旁占10-15%
        • 肾门、肾上极、肝门区少见
    • 良恶性
      • 90%良性、10%恶性
    • 分布
      • 90%单发、10%多发
      • 90%肾上腺单侧、10%肾上腺双侧
    • 分泌激素
  • 临床表现
    • 心血管系统
      • 阵发性（波动性）高血压恶性发作（特征表现）
      • 持续性高血压（最常见），可伴有剧烈头痛
      • 可出现高血压、低血压交替的表现
      • 心肌收缩力增强、心率加快、心律失常（期前收缩、室速、室颤）
    • 物质代谢
      • 基础代谢率增高，发热、消瘦等
      • 血糖升高、糖耐量降低
        • 肝糖原分解加速，胰岛素分泌减少，肝糖异生加强
      • 脂肪、蛋白质分解加速
        • 游离脂肪酸浓度增高
      • 低钾血症
        • 儿茶酚胺促进K+进入细胞内，与促进肾素、醛固酮分泌有关
      • 高钙血症
        • 肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白有关
    • 消化系统
      • 便秘、腹泻、肠扩张、肠坏死、穿孔、胆囊结石
    • 泌尿系统
      • 肾功能减退、排尿时引发高血压、膀胱扩张
    • 血液系统
      • 血容量减少和血细胞重新分布，外周血WBC和RBC都可增多
      • 淋巴细胞和嗜酸性、嗜碱性粒细胞减少
  • 辅助检查
    • 血、尿中儿茶酚胺升高
      • 儿茶酚胺或鸟甲氧基肾上腺素、鸟甲氧基去甲肾上腺素升高
      • 影响结果因素
        • 假阳性结果
          • 摄入咖啡、可乐、左旋多巴、XX洛尔、四环素
        • 儿茶酚胺增多
          • 休克、低血糖、颅内压增高
    • 尿液中儿茶酚胺代谢产物测定
      • 香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）升高
      • 其中MN、NMN敏感性和特异性最高
    • 胰高血糖素激发试验
      • 给患者注射胰高血糖素、注射后1-3分钟内测定儿茶酚胺
      • 若为嗜铬细胞瘤患者，血液中儿茶酚胺将增加3倍以上，或升高至2000
    • 影像学
      • 影像学检查应该在应用α受体阻滞剂控制高血压后进行
      • 首选：B超
      • 确诊：CT
  • 治疗
    • 术前准备
      • α受体阻滞剂（酚苄明）应用2周以上+胶体液扩容3天
      • 骤发高血压危象可采用酚妥拉明静脉注射
      • 可合并使用β受体阻滞剂，不可单独使用
    • 手术治疗
      • 腹腔镜下切除肿瘤
    • 术后一周血压仍然处于升高状态原因
      • 手术后应激反应
      • 本身就有原发性高血压
      • 体内储存的儿茶酚胺较多
      • 儿茶酚胺过多长期损伤血管
• 总结
  • 这三种肾上腺疾病都可以引起高血压、低血钾
  • 导致血钾明显降低（低血钾性碱中毒）的疾病
    • 严重Cushing病
    • 肾上腺皮质腺癌
    • 异位ACTH综合征