6.15紫癜性疾病

内容包括1.过敏性紫癜的定义.病因.发病机制.病理改变,临床表现与诊断治疗2.原发免疫性血小板减少症ITP的定义.病因.发病机制.病理改变,临床表现与诊断治疗

紫癜性疾病

• • 概述
• • 概述
    • 定义
      • 亦称紫斑,以血液溶于皮肤.黏膜之下出现瘀点(皮肤.黏膜出血),且瘀斑压之不褪色为其临床特征
    • 分类
      • 血管性紫癜
        • 由血管壁结构或功能异常所致
          • 如遗传性出血性毛细血管扩张征.过敏性紫癜.单纯性紫癜.老年性紫癜.感染性紫癜.坏血病等
      • 血小板性紫癜
        • 由血小板疾病所致
          • 血小板减少
            • 再生障碍性贫血.白血病.脾功能亢进.免疫性血小板减少症和血栓性血小板减少性紫癜
          • 血小板功能异常
            • 血小板病.血小板无力症.原发性血小板增多症以及尿毒症.异常球蛋白血症.阿司匹林和双嘧达莫等引起的继发性血小板功能异常
• • 过敏性紫癜
• 过敏性紫癜
  • 定义
    • 一种常见的血管变态反应性疾病 因机体对某些致敏物质产生变态反应,导致毛细血管脆性及通透性增加,血液外渗,产生紫癜,黏膜及某些器官出血
      • 可伴发血管神经性水肿,荨麻疹等其他过敏表现
  • 病因
    • 感染
      • 细菌
        • 主要为β-溶血性链球菌,以呼吸道感染最为常见
      • 病毒
        • 多见于发疹性病毒感染,如麻疹.水痘.风疹等
      • 寄生虫
        • 以蛔虫感染多见
    • 食物
      • 主要是动物异体蛋白引起机体过敏所致
        • 如鱼.虾.蟹.蛋.鸡肉.牛奶等
    • 药物
      • 抗生素类
        • 如青霉素及头孢菌素类抗生素等
      • 解热镇痛药
        • 如水杨酸类.保泰松.呵哚美辛及奎宁类等
      • 其他药物
        • 如磺胺类.阿托品.异烟腓及噻嗪类利尿药等
      • 其他
        • 如花粉.尘埃.疫苗接种.虫咬及寒冷刺激等
  • 发病机制
    • 目前认为本病是免疫因素介导的全身血管炎症
      • 抗原激活T细胞,导致B细胞多克隆活化,分泌大量IgA,E与TNF-α.IL-6等炎症因子,形成免疫复合物,引发异常免疫应答,造成系统性血管炎,导致组织与器官损伤
        • 抗原
          • 蛋白质及其他大分子致敏原作为直接抗原
            • 除见于皮肤.黏膜小动脉.毛细血管外,还可累及肠道.肾.关节等部位的小血管
          • 小分子致敏原作为半抗原与体内某些蛋白质结合成抗原
  • 病理改变
    • 全身性小血管炎
      • 皮肤小血管周围中性粒细胞.嗜酸性粒细胞浸润,间质水肿,血管壁纤维素样坏死
      • 肠道黏膜可因微血管血栓出血坏死
      • 肾小球毛细血管内皮增生,局部纤维化和血栓形成,免疫荧光检查可见IgA为主的免疫复合物沉积
  • 临床表现
    • 多数病人发病前1-3周有全身不适.低热.乏力及上呼吸道感染等前驱症状,随之出现典型临床表现
  • 实验室检查
    • 毛细血管脆性试验(束臂试验)
      • 半数以上阳性
    • 尿常规检查
      • 肾型或混合型可有血尿.蛋白尿.管型尿
    • 大便检查
      • 腹型者可有大便潜血试验阳性
    • 血小板计数.功能及凝血相关检查
      • 除出血时间(BT)可能延长外,其他均正常
    • 肾功能
      • 肾型或混合型,可有肾功能受损的表现
        • 血尿素氮↑,内生肌酐清除率↓,血清IgA.E↑
  • 诊断
    • 发病前1~3周有上感病史
    • 典型四肢皮肤紫癜,可伴腹痛.关节肿痛.血尿
    • 血小板计数.功能及凝血相关检查正常
    • 排除其他原因所致的血管炎及紫癜
  • 治疗
    • 消除致病因素
      • 防治感染,清除局部病灶(如扁桃体炎) ,驱除肠道寄生虫,避免致敏食物及药物
    • 一般治疗
      • 一般处理
        • 卧床休息,消化道出血禁食
      • 抗组胺药
        • 盐酸异丙嗪,氯苯那敏/扑尔敏,阿司咪唑/息斯敏,氯雷他定/开瑞坦
      • 改善血管通透性药物
        • 如维生素C,曲克芦丁,卡巴克络等
    • 糖皮质激素
      • 可抑制抗原抗体反应,减轻炎症渗出.改善血管通透性
    • 对症下药
      • 腹痛较重者
        • 可予阿托品或山莨若碱口服或皮下注射
      • 关节痛
        • 可酌情用止痛药
      • 呕吐严重者
        • 可用止吐药
      • 伴发呕血.血便者
        • 可用质子泵抑制剂如奥美拉唑等治疗
    • 免疫抑制剂
      • 用于上述治疗效果不佳.短期内反复发作者
      • 硫唑嘌呤,环孢素,环磷酰胺
    • 抗凝治疗
      • 适用于肾型病人
      • 肝素钠,低分子量肝素,华法林
• • 原发免疫性血小板减少症ITP(特发性血小板减少性紫癜)
• 原发免疫性血小板减少症ITP(特发性血小板减少性紫癜)
  • 定义
    • 由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受,产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑,导致血小板减少,伴或不伴皮肤黏膜出血
  • 流行病学
    • 男女发病接近,育龄期女性发病率高于男性, 老年人发病率高(成人ITP多见)
  • 发病机制
    • 血小板过度破坏
      • 体液免疫
        • 50%-70%的ITP病人血浆和血小板表面可检测到一种或多种的抗血小板糖蛋白自身抗体,单核巨噬细胞系统识别并吞噬破坏含自身抗体的血小板
      • 细胞免疫
        • 细胞毒T细胞可直接破坏血小板
    • 血小板生成不足
      • 体液免疫
        • 自身抗体损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板
      • 细胞免疫
        • CD8细胞毒T细胞可以抑制巨核细胞凋亡,使血小板生成障碍
  • 临床表现
    • 成人ITP(慢性ITP)
      • 起病隐匿
      • 表现为
        • 反复的皮肤黏膜出血如瘀点.紫癜.瘀斑 (四肢远侧端多见）
        • 外伤后止血不易
        • 鼻出血.牙龈出血.月经过多
      • 严重内脏出血少见
      • 一般无肝脾淋巴结肿大,不到3%病人因反复发作脾可轻度肿大
      • 血小板减少幅度小,出血少,对吞噬系统压力小
    • 注
      • 急性ITP(多儿童)
        • 症状较慢性ITP更严重
  • 实验室检查
  • 诊断
    • 诊断标准
      • 至少2次检查血小板计数减少,血细胞形态无异常
      • 体检脾脏一般不增大
      • 骨髓检查巨核细胞数正常或增多,有成熟障碍
      • 排除其他继发性血小板减少症
    • 分型与分期
      • 新诊断的ITP
        • 指确诊后3个月以内的ITP病人
      • 持续性ITP
        • 指确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP病人
      • 慢性ITP
        • 指血小板减少持续超过12个月的ITP病人
      • 重症ITP
        • 指血小板<10×10^9／L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状,需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量
      • 难治性ITP
        • 脾切除后无效或者复发
        • 脾切除后仍需要治疗以降低出血的危险
        • 除外其他原因引起的血小板减少症,确诊为ITP
  • 治疗
    • 治疗目的
      • 使病人血小板计数提高到安全水平
        • 血小板>30×10^9/L,无需药物治疗
        • 血小板<30×10^9/L,应进行药物治疗
        • 血小板<20×10^9/L,应严格卧床,避免外伤
        • 血小板<10×10^9/L,应紧急输注血小板悬液,以防颅内出血
    • 治疗方法
      • 一般治疗
        • 出血严重者应注意休息
          • 血小板低于20×10^9／L者,严格卧床,避免外伤
          • 给与局部或静脉止血药
      • 观察
        • 血小板≥30×10^9/L, 无出血表现,不需治疗
        • 有增加出血风险危险因素者酌情给与治疗
        • 有出血症状者,无论血小板减少程度如何,都应积极治疗
      • 新诊断病人的一线治疗
        • 糖皮质激素治疗 首选治疗,近期有效率约80%
          • 作用机制
            • 减少自身抗体生成,减轻抗原抗体反应
            • 抑制巨噬细胞对血小板的破坏
            • 改善毛细血管通透性
            • 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放
          • 常用药
            • 泼尼松
              • 1mg/( kg ·d),分次或顿服
              • 待血小板升至正常或接近正常后,1个月内快速减量至最小维持量(≤15mg/d)
                • 停药后易复发,复发时再用仍有效
              • 治疗4周仍无反应者,应迅速减量至停用
            • 大剂量地塞米松HD-DXM
              • 口服,不需要减量和维持
              • 无效者可半个月后重复一次
          • 慎用
            • 妊娠期不宜应用,因可引起子痫和精神症状
        • 静脉输注丙种球蛋白IVIg
          • 适用
            • ITP的紧急治疗
            • 不能耐受糖皮质激素治疗的病人
            • 脾切除术前准备
            • 妊娠或分娩前
          • 作用机制
            • 封闭单核巨噬细胞系统的Fc受体.抗体中和和免疫调节
              • 阻止巨噬细胞与血小板结合,而保护血小板
          • 慎用
            • IgA缺乏.糖尿病和肾功能不全者慎用
      • 紧急处理
        • 适用于
          • 伴消化系统.泌尿生殖系统.中枢神经系统或其他部位的活动性出血
          • 需要紧急手术的重症ITP病人(血小板<10×10^9/L)
        • 方法
          • 给予血小板输注.静脉注射丙种球蛋白.大剂量甲泼尼龙静脉滴注.促血小板生成药物.重组人活化因子V等