第二十章解热镇痛抗炎药

这是一个关于第二十章解热镇痛抗炎药的思维导图。 概述：解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的药物。

解热镇痛抗炎药

• 概述：解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的药物。
  • 非甾体抗炎药物NSAIDs
• 共同作用机制
  • 主要是通过抑制体内花生四烯酸AA代谢过程中的环氧酶COX的活性，减少前列腺素PG的合成
  • COX-1
    • 结构型
    • 固有的，主要存在于血管、胃、肾等组织
    • 功能
      • 抑制胃酸，保护胃肠粘膜
      • 调节血小板聚集
      • 调节外周血管阻力和肾血流量分布
      • 维持机体自身稳态具有重要功能作用
        • 抑制COX-1，构成不良反应的毒理学基础
  • COX-2
    • 诱导型
    • PG合成增加
      • 抑制COX-2，发挥治疗作用的药理学基础
    • 功能：致炎、致痛
  • COX-3
    • 大脑皮质和心脏组织新发现的一种同工酶
• 共同药理作用
  • 解热作用
    • NSAIDs能降低发热者的体温，对正常人体温无影响
      • 机理与氯丙嗪不同：对下丘脑体温调节中枢有很强的抑制作用，导致体温失灵，
      • 解救因内源性致热原导致的PG合成与释放增加——PG作用于体温调节中枢使调定点上调——产热增加，散热减小，致使体温升高
        • 对直接注射PG引起的发热无效
  • 镇痛作用
    • 组织炎症及损伤时，局部产生PG，5-HT等，刺激痛觉感受器引起疼痛
    • NSAIDs抑制PG的合成，对炎症和组织损伤的引起的疼痛尤为有效
    • 临床应用
      • 慢性钝痛（炎性疼痛）
        • 关节炎、黏液囊炎、肌肉和血管引起源的疼痛
        • 牙痛
        • 痛经
        • 产后疼痛
        • 癌症骨转移痛
        • 尖锐疼痛无效
  • 抗炎作用
    • 苯胺类（对乙酰氨基酚）不具有抗炎作用
    • 抑制PG合成、同时抑制某些细胞黏膜分子的活性表达有关
    • 控制风湿和类风湿关节炎的症状有效
      • 对症治疗，不能根治，也不能防止病情的发展
    • 抗炎≠抗感染
• 水杨酸类（非选择性cox抑制剂）
  • 阿司匹林
    • 体内过程
      • 口服吸收迅速而完全，小部分在胃吸收，大部分在小肠吸收
      • 在体内迅速被水解为水杨酸
      • 肝内氧化代谢、肾排泄
      • 口服剂量<1g，一级动力消除
      • 口服剂量≥1g，零级动力消除
        • 易发生水杨酸急性中毒
      • 碱性尿液水杨酸排泄更强
        • 水杨酸盐急性中毒时，服用碳酸氢钠碱化尿液，增加解离型水杨酸盐，减少肾小管对其重吸收而加速其排出，是解救中毒的有效方法之一
    • 药理作用
      • 解热（中等剂量0.5g）
      • 镇痛
      • 抗炎
      • 抑制血栓形成
    • 临床应用
      • 发热与慢性钝痛：头痛、牙痛、神经痛、月经痛和术后创口痛、轻度癌症疼痛
      • 急性风湿热、风湿性关节炎，目前类风湿性关节炎的首选药。
      • 儿科用于治疗皮肤粘附淋巴结综合征（川崎病）
        • 小剂量阿司匹林治疗缺血性心脏病、脑缺血病、房颤、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成
    • 不良反应
      • 胃肠道反应（最常见）
        • 口服伤害胃黏膜，直接刺激胃黏膜
          • 恶心、呕吐、上腹部不适
          • 大剂量刺激延髓催吐化学感受区引起恶心、呕吐
          • 饭后服用、同服抗酸药，或改用服用肠溶片，或与胃黏膜保护药米索前列醇合用
          • 胃溃疡、胃炎、胃出血等患者禁用
      • 凝血障碍
        • 维生素K对抗
        • 严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏和血友病患者、产妇、孕妇或月经过多者禁用，术前一周停用
        • 原因：小剂量抑制血小板聚集，大剂量抑制凝血酶合成。
      • 阿司匹林哮喘
        • 无抑制酯氧酶的作用，白三烯产物增多，引起支气管痉挛、诱发哮喘
          • β受体激动药无效
          • 白三烯受体拮抗剂：糖皮质激素和抗组胺药物治疗
        • 哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹、禁用
      • 瑞夷综合征
        • 极少数病毒感染伴发热的儿童和青少年服用阿司匹林后，表现为急性肝脂肪变性-脑病综合征（瑞夷综合征），以肝衰竭合并脑病为突出表现，
          • 严重者致死，世界卫生组织建议儿科发热用对乙酰氨基酚
      • 水杨酸反应
        • 阿司匹林剂量过大（5g/d），出现头晕、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣以及视力和听力下降，称为水杨酸反应，是水杨酸中毒的表现
        • 措施：立即停药，静脉注射碳酸氢钠，碱化尿液
      • 过敏反应
        • 表现：皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克
    • 药物相互作用
      • 双香豆素——出血
      • 肾上腺皮质——溃疡、出血
      • 磺酰脲类口服降血糖药合用——低血糖
      • 丙戊酸、呋塞米、青霉素、甲氨蝶呤——增加血药浓度
  • 水杨酸钠
  • 乙酰水杨酸
• 苯胺类（非选择性cox抑制剂）
  • 非那西丁
    • 最早使用，但不良反应较多
  • 对乙酰氨基酚
    • 非那西丁的活性代谢产物，解热镇痛作用较强，但抗炎、抗风湿效果较差
    • 醋氨酚、扑热息痛
    • 临床应用
      • 感冒发烧、头痛、关节痛、神经痛、肌肉痛、牙痛等，尤其适用于对阿司匹林不能耐受或者过敏的患者
    • 不良反应
      • 治疗量较短，反应较轻
        • 恶心、呕吐、偶见皮疹、贫血、药热及粒细胞减少等过敏反应。
      • 过量（成人10-15g）
        • 引起急性中毒性肝坏死。
      • 长期使用
        • 极少数人可致肾毒性，如肾乳头坏死、慢性间质性肾炎
      • 对乙酰氨基酚不宜长时间或大剂量服用
      • 乙醇中毒、肝病或病毒性肝炎、肾功能不全患者慎用
• 其他有机酸类
  • 芳基烷酸类
    • 布洛芬
      • 抗炎、解热、镇痛作用强于阿司匹林、对乙酰氨基酚。
      • 主要作用于风湿性及类风湿性关节炎，也可用于一般性解热、镇痛。
    • 萘普生
    • 奥沙普秦
    • 氟比洛酚
  • 邻氨基苯甲酸类
    • 双氯酚酸
      • 药物在关节滑液中积聚，临床疗效显著长于药物的半衰期
      • 强效解热镇痛抗炎药
      • 临床应用
        • 类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎；
        • 非关节性的软组织风湿痛，如肩痛、腱鞘痛、滑囊炎、肌痛等
      • 不良反应
        • 活动性消化性溃疡、过敏性鼻炎或荨麻疹的患者禁用。哺乳期妇女慎用
    • 醋氯酚酸
  • 昔康类
    • 吡罗昔康（炎痛喜康）
      • 长效、强效抗炎镇痛药
    • 氟诺昔康
    • 美诺昔康
      • 长期应用、胃黏膜损伤及胃出血发生率低于萘普生、双氯酚酸和吡罗昔康
  • 选择性COX-2抑制剂
    • 昔布类
      • 塞来昔布
        • 对COX-1的选择性高于COX-2375倍
        • 治疗剂量下对COX-1无效
        • 抗炎、解热、镇痛
        • 临床应用
          • 急、慢性骨关节炎和类风湿关节炎，也可用于手术后镇痛、牙痛、痛经。
        • 不良反应
          • 不良反应发生率低于其他选择性NSAIDs，其中消化道不良反应比传统的NSAIDs低8倍，但心血管系统不良反应较为严重。
          • 常见不良反应为上腹疼痛、腹泻与消化不良，偶见肝肾脏功能损害。对有血栓形成倾向的患者慎用，磺胺类过敏的患者禁用、
      • 帕瑞昔布
        • 伐地昔布的水溶性非活性前体药物
    • 尼美舒利
  • 吲哚乙酸类
    • 吲哚美辛
      • 口服吸收迅速而完全
        • 子主题
      • 临床应用
        • 仅用于其他NSAIDs药物无效或不耐受的病例，且剂量不宜过大，一日总量不超过200mg
        • 急、慢性风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、癌性疼痛、癌性发热及其他顽固性发热
      • 不良反应
        • 不良反应发生率高（30%-50%），约20%患者不能耐受必须停药
        • 胃肠反应
          • 恶心、呕吐、腹泻、诱发或加重溃疡、偶可见穿孔或出血
        • 中枢神经系统
          • 20%—50%患者发生头痛、眩晕、偶见精神异常
        • 造血系统
          • 引起粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血
        • 过敏反应
          • 皮疹、严重者可诱发哮喘、血管性水肿及休克等
        • 消化性溃疡患者、癫痫、精神失常患者，肝功能不全者，出血性疾病患者，阿司匹林过敏者及孕妇禁用
        • 过敏性体质患者、儿童慎用
    • 舒林酸
      • 家族性肠息肉病的治疗
        • 对结肠癌、乳癌、前列腺癌可能有抑制作用