导图社区 外科-在被阑尾背刺之前的认知手册
阑尾炎多为急性疾病,发病后非常痛苦,在日常生活中我们需要一定的知识来判断,自己的腹痛是否属于急性阑尾炎,并做出正确判断 本篇基于外科学八年制版本编写,图片均来源于网络,可用于科普了解及专业复习
编辑于2022-09-01 11:30:49 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
阑尾炎APPENDICITIS
关于阑尾肿瘤
阑尾类癌
多发生在阑尾尖端
几乎总是在阑尾切除术中或术后对阑尾进行常规组织学检查时偶然发现
除了做单纯阑尾切除,少数病例,阑尾直径大于两厘米,表现恶性肿瘤的生物学特性,肿瘤浸润或有淋巴结转移,应采用右半结肠切除术
阑尾囊性肿瘤
包括阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤
病人可有无痛性肿块,恶性病例者可发生腹腔内播散转移
阑尾腺癌
分为结肠型和粘液型两种亚型
最常见的临床表现与急性阑尾炎或右半结肠癌相似,实施右半结肠根治性切除术
关于慢性阑尾炎
病因和病理
多由急性阑尾炎转变而来
主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润
临床表现和诊断
有急性阑尾炎发作病史
右下腹隐痛
X线钡剂灌肠透视检查
阑尾不显影或充盈不全,阑尾腔不规则有狭窄,72小时后透视复查,阑尾腔内仍有钡剂残留,充盈的 阑尾走行僵硬,位置不易移动,压痛点在阑尾位置,即可诊断为慢性阑尾炎
治疗
手术切除阑尾
关于特殊类型阑尾炎
新生儿急性阑尾炎
新生儿阑尾呈漏斗状,不易阻塞,故很少见
其早期临床表现无特征性,诊断易于延迟,死亡率较高
小儿急性阑尾炎
小儿大网膜发育不全,无法清楚地提供病史
早期即可出现高热、呕吐等症状,穿孔率较高
妊娠期急性阑尾炎
治疗以开腹阑尾切除术为主,妊娠后期腹腔感染难以控制,应早期手术
临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时,可考虑经腹剖宫产术,同时切除病变阑尾
老年人急性阑尾炎
老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退,所以主诉不强烈,体征不典型,临床表现轻而病理改变却很重,体温和白细胞升高均不明显,容易延误诊断和治疗
AIDS/HIV感染病人的阑尾炎
其临床症状及体征与免疫功能正常者相似,但不典型,常被延误诊断和治疗 阑尾切除术是其主要的治疗方法,强调早期诊断并手术治疗
异位阑尾炎
胚胎发育过程中,肠旋转异常,其位置随盲肠位置变异而异位,临床上多见于盆腔内,盲肠后膜膜外,肝下和左下腹四处
关于急性阑尾炎
急性阑尾炎的病因
阑尾管腔阻塞
是急性阑尾炎最主要的病因
淋巴滤泡明显增生
管腔中的粪石或结石
造成管腔阻塞的主要原因
细菌入侵
主要由革兰阴性菌和厌氧菌引起
各种原因引起的胃肠功能紊乱导致阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩
冷饮、冷食也可成为诱发因素
临床病理分型
急性单纯性阑尾炎
属轻型
外观
轻度肿胀,浆膜充血,表面有少量纤维素性渗出物,腹腔内有少量炎性渗出
光镜
阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润,以黏膜和黏膜下层最为显著
急性化脓性阑尾炎
外观
阑尾明显肿胀,浆膜高度充血,表面覆以脓性渗出物;其周围腹腔内有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎
光镜
溃疡加深,侵及肌层和浆膜层,管壁各层形成小脓肿,腔内有积脓,又称急性蜂窝织炎性阑尾炎
常由单纯性阑尾炎发展而来
坏疽性及穿孔性阑尾炎
属重型阑尾炎,在老人和儿童多见
外观
阑尾管壁坏死或部分坏死,浆膜呈暗紫色或黑色
穿孔部位多在阑尾根部或近端的对系膜缘侧,即血运较差的远端部,粪石直接压迫局部也可造成; 如阑尾穿孔,可引起阑尾周围脓肿或急性弥漫性腹膜炎
阑尾周围脓肿
急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时,如进程缓慢,可被大网膜和邻近肠管包裹,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿
急性阑尾炎的转归
炎症消退
单纯性阑尾炎
炎症局限
坏疽、化脓或穿孔性阑尾炎
炎症扩散
临床表现
症状
转移性右下腹痛
始于上腹部(剑突下),逐渐移向脐部,最后转移并局限在右下腹
穿孔性阑尾炎因阑尾压力骤减或粪石、异物排入盲肠,梗阻突然解除,均可导致腹痛暂时减轻
胃肠道症状
早期可有恶心、呕吐等症状
盆位阑尾炎可出现里急后重的症状
弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻
平片可见气液平
全身症状
乏力,炎症时可致中毒症状、心率快、发热等
单纯性阑尾炎体温可达38℃
阑尾穿孔或化脓,体温可达39℃或40℃
体温升高不会发生在腹痛之前
体征
右下腹固定性压痛
最常见且最重要的体征
腹膜刺激征象
有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或小时等征象
右下腹肿块
右下腹饱满,有固定的边界不清的压痛性肿块
考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿
诊断性试验
结肠充气试验
腰大肌试验
闭孔内肌试验
直肠指检
可触及痛性肿块
辅助检查
实验室检查
大多数病人白细胞计数和中性粒细胞比例升高
β-HCG测定以除外异位妊娠所致的腹痛
影像学检查
可用超声、CT、平片及腹腔镜等
诊断
转移性右下腹痛+固定性压痛+体温、白细胞计数升高可以确诊
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔
病人既往有消化性溃疡病史;上腹有疼痛和压痛;立位腹部平片可见膈下游离气体
妇产科疾病
宫外孕
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
卵巢囊肿扭转
急性输卵管炎和急性盆腔炎
右侧输尿管结石
右下腹阵发性腹痛,多呈绞痛,并向会阴部外生殖器放射
X线平片在输尿管走行部位呈现结石阴影
急性肠系膜淋巴结炎
与儿童急性阑尾炎鉴别
病儿多有上呼吸道感染史,腹部压痛部位偏内侧,且不太固定,可随体位变更
其他
梅克尔(Meckel)憩室炎;克罗恩(Crohn)病
治疗
非手术治疗
仅适用于客观条件不容许手术的单纯性阑尾炎,或早期急性阑尾炎的诊断尚未确定, 以及发病超72h或已形成炎性肿块等有手术禁忌症(心脑血管疾病等)者
应给予广谱抗生素及补液治疗
手术治疗
开腹阑尾切除术
麻醉;选择切口;寻找阑尾;处理阑尾系膜;切断及处理阑尾根部;切口处理和引流
腹腔镜阑尾切除术
静脉复合麻醉;选择切口;寻找阑尾;处理阑尾系膜;切断及处理阑尾根部;切口处理和引流
并发症及其处理
急性阑尾炎的并发症
腹腔脓肿
阑尾周围脓肿最常见
常见于盆腔、膈下或肠间隙等处
超声和CT可协助定位
超声引导穿刺脓肿、冲洗或置引流管;必要时手术切开引流
内、外瘘形成
阑尾周围脓肿未及时引流,可向小肠或大肠内穿破,也可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内/外瘘
门静脉炎
阑尾静脉中的感染性血栓,可沿肠系膜上静脉至门静脉,导致门静脉炎
阑尾切除术的并发症
出血
结扎线松脱引起系膜血管出血,表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状
切口感染
最常见,多发生于化脓性、坏疽性阑尾炎及合并穿孔者
粘连性肠梗阻
与局部炎症重、手术操作、术后卧床等原因有关
阑尾残株炎
阑尾残端>1cm或有肠石残留,与阑尾炎症状表现相同
粪瘘
少见,与盲肠原有结核、癌症等有关
你的阑尾在哪里
一般来说,大多数人的阑尾在体表的投影位于脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处,又称麦氏(McBurney)点
通俗来说就是右下腹
阑尾与盲肠相接,故阑尾根部的位置取决于盲肠的位置,一般在右下腹,但也可在肝下,盆腔内或左下腹
阑尾的尖端指向不同,引起疼痛的部位、性质、体征均不同
盆位,即指向盆腔
可引起膀胱/直肠刺激征
主要表现为: 尿频、尿急、尿痛(膀胱) 或腹泻、腹胀、腹痛(直肠)
盲肠后位,即位于盲肠后方
体征较轻,易误诊
阑尾的血管与神经
阑尾的血供系统主要由阑尾系膜内的阑尾动、静脉组成
动脉血运障碍时易导致阑尾坏死
阑尾发生炎症时,细菌栓子脱落后易引起门静脉炎和细菌性肝脓肿
急性阑尾炎发作时脐周牵涉痛(属内脏性疼痛)的由来
阑尾的神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入, 由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节,故引起脐周牵涉痛
阑尾的组织结构
可分为四层
粘膜层
粘膜下层
浆膜层
肌层
阑尾炎APPENDICITIS
关于阑尾肿瘤
阑尾类癌
多发生在阑尾尖端
几乎总是在阑尾切除术中或术后对阑尾进行常规组织学检查时偶然发现
除了做单纯阑尾切除,少数病例,阑尾直径大于两厘米,表现恶性肿瘤的生物学特性,肿瘤浸润或有淋巴结转移,应采用右半结肠切除术
阑尾囊性肿瘤
包括阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤
病人可有无痛性肿块,恶性病例者可发生腹腔内播散转移
阑尾腺癌
分为结肠型和粘液型两种亚型
最常见的临床表现与急性阑尾炎或右半结肠癌相似,实施右半结肠根治性切除术
关于慢性阑尾炎
病因和病理
多由急性阑尾炎转变而来
主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润
临床表现和诊断
有急性阑尾炎发作病史
右下腹隐痛
X线钡剂灌肠透视检查
阑尾不显影或充盈不全,阑尾腔不规则有狭窄,72小时后透视复查,阑尾腔内仍有钡剂残留,充盈的 阑尾走行僵硬,位置不易移动,压痛点在阑尾位置,即可诊断为慢性阑尾炎
治疗
手术切除阑尾
关于特殊类型阑尾炎
新生儿急性阑尾炎
新生儿阑尾呈漏斗状,不易阻塞,故很少见
其早期临床表现无特征性,诊断易于延迟,死亡率较高
小儿急性阑尾炎
小儿大网膜发育不全,无法清楚地提供病史
早期即可出现高热、呕吐等症状,穿孔率较高
妊娠期急性阑尾炎
治疗以开腹阑尾切除术为主,妊娠后期腹腔感染难以控制,应早期手术
临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时,可考虑经腹剖宫产术,同时切除病变阑尾
老年人急性阑尾炎
老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退,所以主诉不强烈,体征不典型,临床表现轻而病理改变却很重,体温和白细胞升高均不明显,容易延误诊断和治疗
AIDS/HIV感染病人的阑尾炎
其临床症状及体征与免疫功能正常者相似,但不典型,常被延误诊断和治疗 阑尾切除术是其主要的治疗方法,强调早期诊断并手术治疗
异位阑尾炎
胚胎发育过程中,肠旋转异常,其位置随盲肠位置变异而异位,临床上多见于盆腔内,盲肠后膜膜外,肝下和左下腹四处
关于急性阑尾炎
急性阑尾炎的病因
阑尾管腔阻塞
是急性阑尾炎最主要的病因
淋巴滤泡明显增生
管腔中的粪石或结石
造成管腔阻塞的主要原因
细菌入侵
主要由革兰阴性菌和厌氧菌引起
各种原因引起的胃肠功能紊乱导致阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩
冷饮、冷食也可成为诱发因素
临床病理分型
急性单纯性阑尾炎
属轻型
外观
轻度肿胀,浆膜充血,表面有少量纤维素性渗出物,腹腔内有少量炎性渗出
光镜
阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润,以黏膜和黏膜下层最为显著
急性化脓性阑尾炎
外观
阑尾明显肿胀,浆膜高度充血,表面覆以脓性渗出物;其周围腹腔内有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎
光镜
溃疡加深,侵及肌层和浆膜层,管壁各层形成小脓肿,腔内有积脓,又称急性蜂窝织炎性阑尾炎
常由单纯性阑尾炎发展而来
坏疽性及穿孔性阑尾炎
属重型阑尾炎,在老人和儿童多见
外观
阑尾管壁坏死或部分坏死,浆膜呈暗紫色或黑色
穿孔部位多在阑尾根部或近端的对系膜缘侧,即血运较差的远端部,粪石直接压迫局部也可造成; 如阑尾穿孔,可引起阑尾周围脓肿或急性弥漫性腹膜炎
阑尾周围脓肿
急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时,如进程缓慢,可被大网膜和邻近肠管包裹,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿
急性阑尾炎的转归
炎症消退
单纯性阑尾炎
炎症局限
坏疽、化脓或穿孔性阑尾炎
炎症扩散
临床表现
症状
转移性右下腹痛
始于上腹部(剑突下),逐渐移向脐部,最后转移并局限在右下腹
穿孔性阑尾炎因阑尾压力骤减或粪石、异物排入盲肠,梗阻突然解除,均可导致腹痛暂时减轻
胃肠道症状
早期可有恶心、呕吐等症状
盆位阑尾炎可出现里急后重的症状
弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻
平片可见气液平
全身症状
乏力,炎症时可致中毒症状、心率快、发热等
单纯性阑尾炎体温可达38℃
阑尾穿孔或化脓,体温可达39℃或40℃
体温升高不会发生在腹痛之前
体征
右下腹固定性压痛
最常见且最重要的体征
腹膜刺激征象
有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或小时等征象
右下腹肿块
右下腹饱满,有固定的边界不清的压痛性肿块
考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿
诊断性试验
结肠充气试验
腰大肌试验
闭孔内肌试验
直肠指检
可触及痛性肿块
辅助检查
实验室检查
大多数病人白细胞计数和中性粒细胞比例升高
β-HCG测定以除外异位妊娠所致的腹痛
影像学检查
可用超声、CT、平片及腹腔镜等
诊断
转移性右下腹痛+固定性压痛+体温、白细胞计数升高可以确诊
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔
病人既往有消化性溃疡病史;上腹有疼痛和压痛;立位腹部平片可见膈下游离气体
妇产科疾病
宫外孕
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
卵巢囊肿扭转
急性输卵管炎和急性盆腔炎
右侧输尿管结石
右下腹阵发性腹痛,多呈绞痛,并向会阴部外生殖器放射
X线平片在输尿管走行部位呈现结石阴影
急性肠系膜淋巴结炎
与儿童急性阑尾炎鉴别
病儿多有上呼吸道感染史,腹部压痛部位偏内侧,且不太固定,可随体位变更
其他
梅克尔(Meckel)憩室炎;克罗恩(Crohn)病
治疗
非手术治疗
仅适用于客观条件不容许手术的单纯性阑尾炎,或早期急性阑尾炎的诊断尚未确定, 以及发病超72h或已形成炎性肿块等有手术禁忌症(心脑血管疾病等)者
应给予广谱抗生素及补液治疗
手术治疗
开腹阑尾切除术
麻醉;选择切口;寻找阑尾;处理阑尾系膜;切断及处理阑尾根部;切口处理和引流
腹腔镜阑尾切除术
静脉复合麻醉;选择切口;寻找阑尾;处理阑尾系膜;切断及处理阑尾根部;切口处理和引流
并发症及其处理
急性阑尾炎的并发症
腹腔脓肿
阑尾周围脓肿最常见
常见于盆腔、膈下或肠间隙等处
超声和CT可协助定位
超声引导穿刺脓肿、冲洗或置引流管;必要时手术切开引流
内、外瘘形成
阑尾周围脓肿未及时引流,可向小肠或大肠内穿破,也可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内/外瘘
门静脉炎
阑尾静脉中的感染性血栓,可沿肠系膜上静脉至门静脉,导致门静脉炎
阑尾切除术的并发症
出血
结扎线松脱引起系膜血管出血,表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状
切口感染
最常见,多发生于化脓性、坏疽性阑尾炎及合并穿孔者
粘连性肠梗阻
与局部炎症重、手术操作、术后卧床等原因有关
阑尾残株炎
阑尾残端>1cm或有肠石残留,与阑尾炎症状表现相同
粪瘘
少见,与盲肠原有结核、癌症等有关
你的阑尾在哪里
一般来说,大多数人的阑尾在体表的投影位于脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处,又称麦氏(McBurney)点
通俗来说就是右下腹
阑尾与盲肠相接,故阑尾根部的位置取决于盲肠的位置,一般在右下腹,但也可在肝下,盆腔内或左下腹
阑尾的尖端指向不同,引起疼痛的部位、性质、体征均不同
盆位,即指向盆腔
可引起膀胱/直肠刺激征
主要表现为: 尿频、尿急、尿痛(膀胱) 或腹泻、腹胀、腹痛(直肠)
盲肠后位,即位于盲肠后方
体征较轻,易误诊
阑尾的血管与神经
阑尾的血供系统主要由阑尾系膜内的阑尾动、静脉组成
动脉血运障碍时易导致阑尾坏死
阑尾发生炎症时,细菌栓子脱落后易引起门静脉炎和细菌性肝脓肿
急性阑尾炎发作时脐周牵涉痛(属内脏性疼痛)的由来
阑尾的神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入, 由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节,故引起脐周牵涉痛
阑尾的组织结构
可分为四层
粘膜层
粘膜下层
浆膜层
肌层