急性阑尾炎

这是一篇关于急性阑尾炎的思维导图，包括：病因、临床病理分型、症状、并发症、临床诊断、鉴别诊断、治疗、阑尾切除术、特殊类型、阑尾炎。

急性阑尾炎

• 病因
  • 阑尾管腔阻塞（最常见）
    • 淋巴滤泡的明显增生、肠石 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤
  • 细菌入侵
    • 管腔阻塞、细菌繁殖，分泌内毒素与外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层
  • 阑尾先天畸形
    • 阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳
• 临床病理分型
  • 急性单纯性阑尾炎
    • 病变多限于黏膜和黏膜下层。 阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。 镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。 临床症状和体征均较轻。
  • 急性化脓性阑尾炎
    • 常由单纯性阑尾炎发展而来。 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。 镜下，阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。 临床症状和体征较重。
  • 坏疽性及穿孔性阑尾炎
    • 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。 阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。 穿孔部位多在阑尾根部和尖端。 穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。
  • 阑尾周围脓肿
    • 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
• 症状
  • 转移性腹痛或右下腹痛
    • 上腹→脐部→局限右下腹
  • 胃肠道症状
    • 厌食、恶心、呕吐、腹泻
  • 全身症状
    • 乏力，中毒症状，心率增快，寒战、高热，轻度黄疸，血容量不足
• 并发症
  • 腹腔脓肿——阑尾周围脓肿最常见，其他常见腹腔脓肿部位有盆腔、膈下或肠间隙等）临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。
  • 内、外瘘形成——阑尾周围脓肿未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出。
  • 化脓性门静脉炎——急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疽等。
• 临床诊断
  • 病史
    • 赵老板，工作忙，饮食不规律，有胃病史，宴会饮酒后腹痛
  • 症状
    • 转移性腹痛、胃肠道症状（厌食、恶心、呕吐）、全身症状（发热）
  • 体格检查
    • 右下腹压痛——压痛点通常位于麦氏点
    • 腹膜刺激征象
      • 反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或 消失
    • 右下腹肿块
      • 考虑阑尾周围脓肿
    • 辅助诊断的其他体征
      • 结肠充气试验 (Rovsing 征） 腰大肌试验 (Psoas 征) 闭孔内肌试验 (Obturator 征) 经肛门直肠指检
  • 实验室检查
    • 血常规——白细胞计数和中性粒细胞比例增高
    • 尿常规——尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近
    • 血液生化检查——血清 hCG,以排除产科情况；血清淀粉酶和脂肪酶检查
  • 影像学检查
    • 腹部平片——盲肠扩张和液气平面
    • 超声——肿大的阑尾或脓肿
    • CT——有助于阑尾周围脓肿的诊断
  • 腹腔镜检查
    • 直观观察阑尾情况，也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病，对明确诊断具有决定性作用
• 鉴别诊断
  • 胃十二指肠溃疡穿孔
    • 病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛 体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛 腹壁板状强直等腹膜刺激症状更明显 胸腹部 X线检查或 CT发现膈下游离气体
  • 右侧输尿管结石
    • 疼痛向会阴部、外生殖器放射 右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛 尿中查到大量红细胞 超声或 X 线平片在输尿管走行部位可呈现结石阴影
  • 妇产科疾病
    • 异位妊娠破裂 急性输卵管炎和急性盆腔炎 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
• 治疗
  • 非手术治疗
    • 仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段
    • 有效抗生素和补液治疗
  • 手术治疗
    • 阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术
• 阑尾切除术
  • 不同临床类型的手术方法
    • 急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合
    • 急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应冲洗腹腔，吸净脓液后关腹。
    • 穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液，并彻底冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。
    • 阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理
  • 技术要点
    • 麻醉
      • 可选用硬脊膜外麻醉、静脉复合麻醉，也可采用局部浸润麻醉
    • 切口选择
      • 一般情况下宜采用右下腹麦氏切口（McBurney切口）或横切口
      • 诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口，以便术中进一步探查和清除脓液
    • 寻找阑尾
      • 沿结肠带向盲肠会集点追踪，即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾
    • 处理阑尾系膜
      • 用阑尾钳钳夹阑尾系膜，不要直接钳夹阑尾，将阑尾提起显露系膜
      • 如系膜菲薄，可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜，包括阑尾血管在内，再剪断系膜
      • 如阑尾系膜肥厚或较宽，一般应分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜
    • 处理阑尾根部
      • 在距盲肠0.5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理。
      • 于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入
• 特殊类型阑尾炎
  • 新生儿急性阑尾炎
  • 小儿急性阑尾炎
  • 妊娠期急性阑尾炎
  • 老年人急性阑尾炎
  • AIDS/HIV感染病人的阑尾炎
  • 慢性阑尾炎
• 预后
  • 早期治疗、药物控制、及时进行手术切除则预后良好 后期病变化脓、穿孔、腹膜炎等则预后较差 易出现出血、切口感染、粘连、术后腹腔脓肿等术后并发症