呼吸系统症状体征护理

护理学之呼吸系统症状体征护理知识梳理，包括咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、支气管扩张症病人护理等内容。

呼吸系统症状体征护理

• 咳嗽与咳痰
  • 咳嗽：是咳嗽感受器受到刺激后引起的突然剧烈的呼吸运动 咳痰：是将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作
    • 病史
      • 病因
        • 有无呼吸道感染、刺激性气体或粉尘吸入、服用血管紧张素转化酶抑制药等。
    • 身体状况
      • 咳嗽:发生与持续时间、规律、性质、程度、音色、伴随症状，与气候变化的关系，有无咳嗽无效或不能咳嗽。
      • 咳痰:颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物
        • 黄绿色脓痰:感染
        • 红色或红棕色:肺结核、肺癌、肺梗死出
        • 血铁锈色:肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力色:阿米巴脓肿
        • 粉红色泡沫痰:急性肺水肿 砖红色胶胨样痰或带血液:克雷伯杆菌肺炎
    • 实验室及其他检查：
      • 影像学检查
      • 肺功能
      • 动脉血气分析
      • 痰液检查
        • 恶臭味痰:厌氧菌感染 痰量
          • 轻度:<10ml/d
          • 中度:10ml-150ml/d
          • 重度:>150ml/d
        • 留取痰标本 使用或更换维生素以前
        • 标本采集注意事项：
          • ①自然咳痰法:晨起清水漱口，用力咳出第一口痰、留于加盖无菌容器，尽快送检，不超过2h;无痰者用高渗盐水(3%-10%)超声雾化吸入导痰。
          • ②经环甲膜穿刺气管吸引或纤支镜防污染双套管毛刷留取:
    • 心理社会反应
      • 烦躁，焦虑
    • 清理呼吸道无效
      • 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠滞留呼吸 道或病人疲乏、胸痛导致咳嗽无效有关
  • 病人咳嗽咳痰怎么办？
    • 密切观察、详细记录
    • 室温:18-20℃ 湿度:50%-60%
    • 足够热量、补充水分、避免油腻、辛辣刺激
    • 促进有效排痰
    • 用药:抗感染、止咳、祛痰
• 肺源性呼吸困难
  • 症状
    • 呼吸困难 ·肺源性呼吸困难:是指主观感觉空气不足、呼吸费力;客观上出现呼 吸运动用力,严重时出现张口呼吸、呼吸困难 鼻翼煽动、端坐呼吸，甚至发绀、 呼吸辅助肌参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度、节律的改变。
      • 呼吸困难类型:
        • 1.吸气性呼吸困难:见于喉头水肿、喉气管炎症、上呼吸道机械梗阻。 “三凹征”
        • 2.呼气性呼吸困难:见于支气管哮喘、COPD。
        • 3.混合性呼吸困难:见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸。
  • 护理评估
    • 1.病史:起病缓急、诱因、伴随症状、严重程度
    • 2.身体状况:神志;面容与表情;呼吸节律、频率、深度;胸部
    • 3.实验室及其他检查:动脉血气分析、肺功能测定
    • 4.心理社会反应:紧张、焦虑、失眠、抑郁、或恐惧
  • 护理诊断
    • ·气体交换障碍 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。
    • ·活动无耐力 与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关
  • 护理措施
    • 病人呼吸困难怎么办?
      • 环境与休息 呼吸困难程度观察 氧疗与机械通气 呼吸训练 五招搞定! 提高活动耐力
    • 氧疗与机械通气的护理:观察氧疗疗效及不良反应，记录吸氧方式、吸氧浓度及时间，高浓度氧不超过24h。
    • 呼吸训练:缩唇呼气和腹式呼吸(详见慢阻肺)
    • 提高活动耐力:有氧运动
• 咯血
  • 症状
    • 咯血:是指喉及喉以下呼吸道及咳 肺组织的血管破裂导致 的出血并 经咳嗽动作从口腔排出。
    • 咯血常见病因:肺结核、支气管扩张、支气管肺癌。
    • 咯血量
      • 痰中带血、少量咯血:<100ml/d
      • 中等量:100ml-500ml/d
      • 大量:>500ml/d，或1次>300ml
    • 咯血并发症
      • 窒息、肺不张、肺部感染
    • 窒息表现
      • 咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓、两手乱抓或手指喉头，发绀、呼吸音减弱、全身抽搐，甚至心跳、呼吸停止而死亡。
  • 护理诊断
    • 有体液不足的危险
    • 有窒息的危险
    • ·恐惧
    • ·潜在并发症
    • 病人咯血怎么办?
      • 休息与活动
      • 饮食护理
      • 病情观察
      • 咯血窒息护理
      • 用药护理
  • 护理措施
    • 1.休息与活动:
      • :小量咯血静卧休息;大量咯血者绝对卧床;取健侧卧位(肺结核取患侧卧位);出血部位不明者取仰卧位，头偏向一侧。
    • 2.饮食
      • 小量咯血者或大量血停止后，进少量温或凉的流质饮食;大咯血者暂禁食。
    • 3.病情观察:
      • 咯血量、色、性质及出血速度;监测BP、P、R、心律、瞳孔、意识状态等。
    • 4.咯血窒息护理
      • 1)及时补充血容量:
      • 2)咯血不止时，经纤维支气管镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血，必要时胸部放置冰袋，配合止血。
      • 3)咯血致窒息抢救程序: 头低脚高45°俯卧位，轻拍背部，鼓励患者咳出积血，必要时掏出血块或粗管吸出;高浓度吸氧，遵医嘱用药，气管切开或插管，或纤维支气管镜止血或吸取血块。告知患者不能屏气。
    • 5.用药护理
      • 50%GS(20-40ml)+5-10Uiv，15min10-20U+0.9%NS或50%GS(500ml)，IVgtt，控制滴速。 止咳镇静;剧烈咳嗽者给予镇静剂或镇咳剂，禁用吗啡
• 支气管扩张症病人护理
  • 支气管扩张症(bronchiectasis)是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后反复发生支气管炎症，致使支气扩张的支气管内充满粘液管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。 支气管扩张症
    • 病因病因与机制:支气管肺组织感染支气管阻塞 其他;先天发育障碍及遗传 气道清除和防 分泌物增多--感染、炎症 --气道扩大、瘢痕 形成、扭曲 --支气管壁血管增生动脉扩张吻合--小血管瘤破裂
    • 临床表现症状:慢性咳嗽、大量脓痰一痰量反复咯血一干性支气管扩张 呼吸困难和喘息 体征: 早期无异常;粘液或粘液脓性感染时:固定持久局限性粗湿啰音坏死组织沉淀物 严重时出现杵状指。
    • 实验室检查
    • 治疗1.治疗基础疾病 2.控制感染一抗生素 3.改善气流受限-支气管舒张剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 4.清除气道分泌物-祛痰药、有效排痰法 5.止血 6.外科治疗-手术
    • 护理诊断/措施1.清理呼吸道无效 与痰多黏稠和无效咳嗽有关。 2.潜在并发症:大咯血、窒息。 3.营养失调:低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗有关。 4.焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 5.有感染的危险 与痰多、粘稠、不易排出有关。用药护理: 垂体后叶素 1.收缩小动脉，减少肺血流量。冠心病、高血压、孕妇忌用 2.静脉滴注速度不官过快，以免引起恶心、便意、心悸、面鱼芬白 3.年老体弱、肺功能不全者应户镇静药和镇咳药后，观察呼吸及咳嗽 受抑制情况