影像学·呼吸系统·纵膈肿瘤

医学影像学之呼吸系统·纵膈肿瘤知识梳理，包括纵隔的解剖和分区、检查方法、肿瘤的好发部位、胸内甲状腺肿、胸腺瘤等等。

纵膈肿瘤

• 纵隔的解剖和分区
  • 前纵隔：位于气管、升主动脉及心 脏的前缘，呈倒置的狭长的三角区 域；
  • 中纵隔：相当于气管、主动脉弓、 肺门和心脏的范围；
  • 后纵隔：食管前缘以后的区域；
  • 上纵隔：胸骨角至第四胸椎体下缘 的水平线以上；
  • 下纵隔：第四前肋端至第八胸椎下 缘的水平线以下；
  • 中纵隔：位于上下纵隔之间。
• 检查方法
  • X线检查
    • 是诊断纵隔肿瘤的重要手段
    • 透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移 动、是否随呼吸有形态改变以及有无搏 动等。
    • 由于常见的纵隔肿瘤都有其特定的好发 部位，因而后前位和侧位胸部摄片往往 能够初步判定肿瘤的类别。
    • 食管吞钡检查可了解食管受压情况。
  • CT与MRI
    • CT扫描与MRI的应用极大地提高了 纵隔肿瘤和囊肿的诊断准确率。
    • CT密度分辨率较高，对显示病变边 缘征象、间质性病变与小结节样病 变较MRI好，CT能清楚地显示各种 病变的钙化灶，是诊断畸胎瘤的最 佳影像方法。
    • MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不 需要造影剂，能够准确地显示血管 受侵情况，矢状面和冠状面的图像 能够清楚的显示肿瘤的解剖，在判 断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊 膜内扩展方面优于CT。
• 肿瘤的好发部位
  • 前纵隔
    • 起源于胸腺肿瘤：良、恶性胸腺瘤、 胸腺癌、类癌、小细胞癌、淋巴瘤 等
    • 起源于生殖细胞肿瘤：畸胎类良、 恶性肿瘤、精原细胞瘤、恶性非精 原细胞瘤、淋巴源性肿瘤
    • 胸骨后甲状腺肿瘤（异位）
  • 中纵隔
    • 气管支气管囊肿；食管、心包囊肿；淋巴源性；慢性肉芽肿；淋巴结转移癌、淋巴瘤等；Castleman病；动脉瘤
  • 后纵隔
    • 神经源性肿瘤
      • 起源于外围神经－神经鞘瘤、神经纤 维瘤、神经肉瘤
      • 神经节细胞瘤、神经母细胞瘤、节细 胞神经母细胞瘤、副节细胞瘤（嗜铬）
    • 骨髓外造血
• 胸内甲状腺肿
  • 病理与临床
    • 胸内甲状腺肿为颈部甲状腺肿大经胸骨 后延伸至上纵隔，多位于胸骨后方、气 管前方和气管旁。病理包括甲状腺肿、 甲状腺囊肿或腺瘤。
  • X线表现
    • 胸骨后甲状腺肿位于前上纵隔，肿块向 一侧突出，较大者向两侧突出，上端与 颈部肿大软组织影相连续。
    • 气管受压侧移位和后移位。
    • 肿块可随吞咽动作上下移位。
  • CT与MRI
    • 胸骨后甲状腺肿多偏向一侧，肿块边 缘清，可分叶，肿块上缘与颈部甲状 腺相连，密度中等，可有囊变或钙化， 气管移位。增强扫描有明显增强。
    • MRI T1WI中等信号，T2WI高信号
    • MRI矢状面成像能清楚显示胸内肿块 与颈部甲状腺的关系。
  • 诊断、鉴别诊断
    • 对胸骨后甲状腺肿根据其部位及其与颈 部肿大甲状腺的关系，呈密度均匀的实 质占位等表现，一般均可正确诊断。
• 胸腺瘤
  • 病理与临床
    • 胸腺瘤为常见的前纵隔肿瘤，常合并重 症肌无力。CT和MRI难以区别胸腺瘤 良恶性，常根据肿瘤是否侵犯至胸腺包 膜外而把胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性 两种。
  • X线表现
    • 前纵隔中部胸骨后区的圆形或类圆形阴影向纵隔 一侧突出，较大者向两侧突出，可有分叶，密度 中等。可见斑点或线状钙化。
    • 恶性胸腺瘤侵犯心包或胸膜时，可出现心包积液、 胸腔积液及胸膜多发性结节影，很少远处转移。
    • 下列情况提示胸腺瘤有恶性可能
      • 肿瘤短期 内明显增大
      • 肿块较大有分叶，边缘毛糙
      • 伴有心包或胸腔积液
  • CT与MRI
    • 实质性肿块，边缘较清，通常为圆形、椭圆形 或分叶状。
    • CT密度和MRI信号较均匀，CT上呈略高密度， MRI上T1WI呈中等信号或略低信号，T2WI上为 高信号。
    • 瘤内可见囊变区，斑点状或条状钙化。良恶性 均可有钙化。
    • 肿瘤可有轻~中度强化。
  • 诊断、鉴别诊断
    • 表现典型的前中纵隔实质性胸腺瘤诊 断不难，较易与畸胎瘤、胸骨后甲状 腺及胸腺脂肪瘤等区别。
    • 胸腺瘤尚需 与增生的胸腺组织相鉴别。胸腺增生 仍保持胸腺组织形态，多数仅见胸腺 密度增高。
    • CT、MRI检查更有利于其 鉴别。鉴别困难时需行组织活检。
• 畸胎瘤
  • 病理与临床
    • 畸胎瘤为较多见的纵隔肿瘤，发病率仅次于胸腺 瘤和神经源性肿瘤，由胚胎期胸腺始基多极化细 胞脱落随心血管的发育携入胸腔演变而成。病理 通常分为囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤两类。
    • 囊性者称皮样囊肿，含表皮及其附件成分，单房 或多房，房内含皮脂样或粘液样液体，囊壁为纤 维组织。
    • 实质性畸胎瘤通称为畸胎瘤。包括外中内三个 胚层组织，内可含体内任何器官的组织成分， 软骨、骨和牙齿较多见，瘤内可有囊性变。此 型有一定的恶性倾向。
    • 临床多无症状。虽然出 生时已存在，一般多到青中年时期才被发现。 肿瘤较大者可有胸闷或胸骨后疼痛。
  • X线表现
    • 通常为圆形或类圆形肿块，多向一侧纵隔突出； 边缘清楚，可呈大分叶状；囊壁呈弧形或蛋壳 样钙化。
    • 密度较淡而不均匀，瘤内可有散在不规则钙化， 亦可见短杆状骨骼或牙齿影，为畸胎类肿瘤较 特征性表现。
  • CT与MRI
    • 囊性畸胎瘤
      • 表现为单房或多房影，边缘较清或呈大分叶状， 囊壁可见钙化。
      • 囊状和含脂肪成分是本病的CT特征。
      • 囊内CT值水样密度并见分隔。
      • MRI的T1WI上大多呈低信号，T2WI上呈高信号， 但含脂质较多时T1WI上呈高信号。
    • 实性畸胎瘤
      • CT和MRI表现较复杂，密度和信号不均匀为其 典型表现。
      • T1WI脂肪成分呈高信号，软组织成分为中等信 号，水样液体呈低信号，T2WI上呈不均匀高信 号。
• 恶性淋巴瘤
  • 病理与临床
    • 恶性淋巴瘤为发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤， 可发生于任何年龄，男女无显著差别。
    • 纵隔淋 巴瘤通常累及气管旁及两侧肺门的多数淋巴结， 生长迅速，融合成块，亦可侵犯肺、胸膜及心 脏，甚至骨髓。
    • 病理上包括霍奇金病及非霍奇 金病。临床表现主要为发热和浅表淋巴结肿大。 纵隔内大的淋巴结可压迫气管产生呼吸困难以 及其它纵隔压迫症状。
  • X线表现
    • 气管旁和两侧肺门的淋巴结肿大。两肺门或纵 隔旁突出的肿块，边缘清、分叶状或波浪状的 融合块团，密度均匀。
    • 侧位胸片肿块主要位于中纵隔中上部的气管及 肺门区。
    • 可沿肺间质浸润至肺内，形成自肺门向肺野的 放射状线条及小结节影。
    • 对放疗敏感，短期内明显缩小。
  • CT与MRI
    • 纵隔内一侧或双侧，单个或多组淋巴结增大，且 融 合 成 块 。 呈 略 低 于 软 组 织 密 度 ， CT 值 30~40HU，密度可不均匀。MRI上T1WI呈中等 信号，T2WI呈高信号。
    • 增强扫描，一般不增强或轻微增强，以周围轻微 增强为主。
    • 可见大血管受压、移位及气管受压变窄。浸润至 胸膜和心包时可引起积液。
  • 诊断、鉴别诊断
    • 淋巴瘤的纵隔淋巴结肿大无特异性，要 结合CT和MRI淋巴结肿大表现及临床 上多器官、全身受侵犯的特点进行诊断。
    • 鉴别诊断主要包括结节病和纵隔淋巴结 核。鉴别困难时可进行小剂量放疗试验 协助诊断。
• 神经源性肿瘤
  • 病理与临床
    • 神经源性肿瘤多位于后纵隔。大部分为良性， 包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细胞神经瘤。
    • 恶性者包括恶性神经鞘瘤、节神经母细胞瘤、 交感神经母细胞瘤。成年人以神经鞘瘤和神经 纤维瘤多见；儿童多见于节细胞神经瘤和神经 母细胞瘤。
    • 多数患者无症状，部分病例可有背 痛。脊髓受压迫时出现感觉减退、麻木等表现。
  • X线表现
    • 后纵隔脊柱旁沟区肿块阴影，中上纵隔较下部多 见。
    • 肿瘤多为单发，圆形或椭圆形，部分呈哑铃形及 扁平三角形。
    • 密度均，边缘清，可有分叶。
    • 肿瘤压迫可引起后肋部分骨质吸收或椎间孔扩大。
  • CT与MRI
    • 后纵隔椎旁圆形、椭圆形肿块，边缘清、光滑， 密度和信号均匀一致。
    • CT值与肌肉相仿。有不同程度的增强。
    • 椎间孔扩大、椎弓根吸收及肋骨破坏。
    • T1WI 呈中等偏低信号， T2WI呈高信号， Gd- DTPA增强T1WI上有明显均匀强化。
    • MRI对伴有椎管内肿瘤显示最好，能显示哑铃状 肿瘤的全貌。
  • 诊断、鉴别诊断
    • 后纵隔脊柱旁的实质性肿瘤绝大多数为 神经源性肿瘤，根据上述影像学表现诊 断一般不难。
    • CT上有时可将降主动脉瘤误为神经源 性肿瘤，但MRI上极易鉴别。