呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病

内科学之呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病知识梳理，包括COPD的发病机制、COPD的临床表现、肺功能检查、COPD影像学检查、COPD的诊断等等。

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

• 概述
  • 慢性呼吸道 (小气道) 发炎，组织肿胀、粘液分泌增加 、呼吸道狹窄。肺泡组织破坏 形成肺气肿
  • 肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异 常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而 无明显的肺纤维化。
  • 慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非 特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰或 伴喘息达3个月以上，连续2年或更长， 并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可 以确诊。
  • 当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出 现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。
  • COPD时气流受限基本为不可逆 性，哮喘时则多为可逆性。
  • 当支气管哮喘在疾病进展中发展 为不可逆气流阻塞时，可诊断为 支气管哮喘合并COPD。
  • 定义
    • COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的 疾病
    • 气流受限不完全可逆、呈进行性发展
    • 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症 反应有关
    • COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的 不良效应
  • 关注 COPD
    • 发病率高、发病率不断增加、社会经济负担重
• COPD的发病机制
  • 炎症是COPD的发病机制
  • COPD: 以炎症为核心的多因素构成的疾病
  • 气道炎症
    • 粘液纤毛 功能障碍
      • 粘液分泌过多，粘液纤毛运输减 少，粘膜损伤
    • 支气管收缩
      • 失去肺泡附着， 弹性回缩力丧失 ，平滑肌收缩增强
    • 炎症细胞数量/活性增加；炎症介质水平升高: IL-8, TNF-α,LTB-4 和氧化剂；引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡
    • 全身效应
      • 营养状态差， BMI降低， 骨骼肌损伤，虚弱无力， 萎缩
    • 结构改变
      • 杯状细胞增生/ 化生； 粘液腺肥大；平滑肌质量增加；气道纤维化；肺泡破坏
  • 吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC大于70% 及 FEV1大于80%预计值者，可确定为不能完全 可逆的气流受限。
• COPD的临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
    • 咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
    • 气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。 是COPD的标志性症状。
    • 喘息和胸闷： 重度患者或急性加重时出现喘息。其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。
  • 体征
    • 视诊：桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸；
    • 叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度 清音
    • 听诊
      • 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音， 两肺底或其他肺野可闻湿啰音；
      • 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮
• 肺功能检查
  • 判断气流受限的客观指标
  • 重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾 病进展、预后及治疗反应等均有重要意义
  • 气流受限程度的判断
    • FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异 性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目
    • FEV1/FVC： 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限
    • 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限
• COPD影像学检查
  • 胸部X线检查
    • 对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化， 肺结核 等)鉴别有重要意义
    • 早期胸片：无明显变化
    • 后期胸片：纹理增多、紊乱等非特征性改变
  • 主要X线征为肺过度充气
    • 肺容积增大；胸腔前后径增长；肋骨走向变平、 肺野透亮度增高 、横膈位置低平 、心脏悬垂狭长；
    • 肺门血管纹理呈残根状；肺野外周血管纹理纤细稀少等 ；有时可见肺大疱形成；
  • 胸部CT检查
    • CT检查一般不作为常规 检查。但是，在鉴别诊断 时CT检查有益，高分辨率 CT(HRCT)对辨别小叶中心 型或<br>全小叶型肺气肿及确 定肺大疱的大小和数量， 有很高的敏感性和特异性
• COPD的诊断
  • 应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资 料综合分析确定。
  • 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准
  • 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件
  • 用支气管舒张剂后FEV1/FVC%大于70%可确定为不完全可逆 性气流受限
• COPD临床严重程度的肺功能分级
  • GOLD I 级（轻度）
    • FEV1/FVC＜70%，FEV1 ≥80%预计值
      • 通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
  • GOLD II级（中度）
    • FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值
      • 伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。
  • GOLD III级（重度）
    • FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值
      • 气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活 质量。
  • GOLD IV级（极重度）
    • FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或 FEV1小于50%预计值， 或伴有慢性呼吸衰竭
      • 此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则 可能有生命危险。
• COPD病程分期
  • COPD急性加重期
    • 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规 用药者
    • 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性 或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现
  • COPD稳定期
    • 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微
• COPD的鉴别诊断
  • COPD
    • 中年发病；症状缓慢进展； 长期吸烟史； 活动后气促；大部分为不可逆性气流受限
  • 支气管哮喘
    • 早年发病（通常在儿童期）； 每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；;也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史； 哮喘家族史；气流受限大多可逆
  • 充血性 心力衰竭
    • 听诊肺基底部可闻细啰音；胸部 X 线示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）
  • 支气管扩张症
    • 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X 线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚
  • 结核病
    • 所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样变改变细菌学检查可确诊
  • 闭塞性 细支气管炎
    • 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片 在呼气相显示低密度影
  • 弥漫性 泛细支气炎(DPB)
    • 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X 线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
• 支气管舒张剂
  • 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、 缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措 施。
  • 短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防 和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者 的FEV1都得到改善。
  • 主要的支气管舒张剂有
    • β2受体激动剂
    • 抗胆碱药
    • 甲基黄嘌呤类
  • 根据药物的作用及患者的治疗反应选用
  • 用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂
  • 不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气 管舒张作用、减少不良反应。
  • β2受体激动剂
    • 短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他林等
    • 长效定量吸入剂 ：福莫特罗 ,沙美特罗，茚达特罗
  • 抗胆碱药：可阻断M胆碱受体
    • 异丙托溴铵气雾剂 ---爱全乐
    • 长效抗胆碱药：噻托溴铵--思力华，能倍乐
  • 茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛
    • 缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD 有一定效果
  • 复方制剂：沙美特罗氟替卡松---舒利迭 福莫特罗布地奈德---信必可
• 急性加重期治疗
  • 确定病因及病情严重程度
  • 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
  • 支气管舒张药，药物同稳定期。
  • 控制性吸氧。
  • 抗生素治疗：根据病原菌类型及药物敏感情况积极 选用抗生素治疗。
  • 糖皮质激素
    • 对需住院治疗的急性加重期患者可考 虑口服
    • 泼尼松龙30~40mg/d，也可静脉
    • 给予甲泼尼龙。连续5~7天或雾化吸入气管 舒张药物。