呼吸系统-肺结核

内科学之呼吸系统-肺结核知识梳理，包括它的定义、病原学－结核分枝杆菌、结核病分类、治疗等等。

肺结核

• 定义
  • 是由结核分枝 杆菌引起的慢性传染病， 结核分支杆菌入侵机体后 在一定条件下引起慢性感 染性病变，可侵及许多脏 器，以肺部受累最为常见。
• 病原学－结核分枝杆菌
  • 特 点 : (1)多形性：细长稍弯两头钝 (2)抗酸阳性 (3)需氧，生长缓慢 (4)抵抗力强
  • 四怕
    • 紫外线，–加热，–乙醇，–抗痨药物（链霉素、 异烟肼、利福平等）
  • 四不怕
    • –干燥、寒冷；–酸、碱；–碱性染料；–青霉素等抗生素
  • 分类
    • 结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌
  • 结核病的传播
    • 传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性）
    • 传染方式：主要是飞沫传播
  • 易感人群
    • 自然抵抗力低：婴幼儿、 老年人、贫穷、HIV感染、 慢性病、免疫抑制剂使 用；
    • 获得性抵抗力低： 未接种疫苗的山区、 农村、青少年、少数 民族。
  • 影响因素
    • 结核菌的多少和毒力、接触的时间长短、个体的免疫力
  • 病理变化
    • 基本病变：渗出性病变、 增生性病变 、变质性病变 (干酪样坏死)。三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.
  • 结核结节（特征性病变）
    • 朗汉斯巨细胞： 巨噬细 胞融和而成的多核巨细 胞
    • 类上皮细胞 ：大单核细胞 吞噬并消化了结核菌后，菌 的磷脂成分使大单核细胞形 态变大而扁平，类似上皮细 胞。
  • 临床表现
    • 全身症状
      • 发热，多为长期午后低热
      • 盗汗：睡时出汗，醒时汗止。倦怠乏力；消瘦
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽：多为干咳；继发细菌感染，可咳 脓痰
      • 咯血：痰中带血或咯少量鲜血；严重者可大咯血
      • 胸痛：与呼吸有关；注意与心绞痛、 夹层动脉瘤鉴别
    • 体 征
      • 无特异性，与病变范围有关
      • 早期病灶小或位于肺组织深 部，多无异常体征。
      • 可表现为肺炎、胸膜增厚、 胸腔积液、肺实变、肺不张
      • 结核性风湿症：青少年女性，常累 及四肢大关节，附近见结节性红斑 或环形红斑，间歇出现。
  • 辅助检查
    • 影像学检查
      • X线检查－肺结核临床 诊断的重要手段。较 易发现肺内病灶，缺 乏特异性，经 济、方 便，可作为筛查、普 查手段。
      • 超 声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用 于胸穿定位。
      • 胸部CT：可发现微小隐蔽的病变
    • 病原体检查
      • 方法：常用直接厚涂片＋齐－尼染色法，WHO推荐使 用LED荧光显微镜
      • 痰培养：是确诊的金标准，2-8周。液体培养基10天+BACTEC-TB 960法（检测代谢产物）。
      • 药敏测定：比例法，指导治疗MDR-TB
      • 结核菌素试验：检查反应。以皮肤硬结为 准
      • 纤支镜和胸腔镜检查
      • 组织活检优点：实用、有 效，有助于结 核的确诊和鉴 别诊断。
      • 胸液检查——提示渗出液
• 结核病分类
  • 原发型肺结核
    • 包括：原发综合征，胸内淋巴结结核
    • 临床特点
      • 初次感染结核菌，多见于儿童、青少年，少数 民族或边远山区、农村的成人
      • 多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下 叶上部)
      • 起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转。
    • X线胸片特点
      • 原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：2－3mm；
      • 淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肺门淋巴结肿大
  • 血行播散型肺结核
    • 包括急性、亚急性、慢性
    • 急性血行播散型肺结核
      • 多见于儿童;全身中毒症状重+呼吸困难;
      • 常伴结核性脑膜炎、 淋巴结、 肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节
      • 典型X线胸片:两肺满布均匀 粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均一
    • 亚急性、慢性血行播散型肺结核
      • 多见于成年人;全身中毒症状较上者轻;
      • 病情发展慢,但时好时坏
      • 典型X线胸片:”老中青三结 合”；“大小不一、新旧不一、分布不一， 且以中上肺野为主”
  • 继发型肺结核
    • 指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结 核，因90％发生在成人,又称“成人型肺结 核”。
    • 内源性复燃 或 外源性再染
    • 病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发 上叶尖后段和下叶背段。
    • 浸润性肺结核
      • 多发生上叶尖后 段和下叶背段
      • 渗出病灶为主， 可伴纤维、干酪样 病灶
    • 空洞性肺结核
      • 空洞形态不一，形成机理不同；
      • 多伴支气管播散 病灶
      • 常痰菌阳性
    • 干酪样肺炎
      • 多发生机体免疫力低 下，结核菌量大，淋巴 结支气管瘘；
      • 多位于中下肺
      • 多伴虫蚀样空洞，常 痰菌阳性
    • 结核球
      • 常由病变吸收、包裹、 空洞愈合形成；
      • 常内有钙化或坏死空 洞，伴卫星病灶
      • 多小于3cm
    • 慢性纤维空洞型肺结核
      • 发生:诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗
      • 临床特点
        • 病程慢性经过,恶化与好转交替
        • 临床症状反复发作
        • 痰菌常阳性——传染源
        • 典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征 ）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿;
  • 结核性胸膜炎
    • 结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵 入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高 度炎症反应。
    • 可以由原发或继发的肺结核 感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近 年老年患者有所增加。
    • 呼吸系统症状
      • 咳嗽：多干咳。无痰或少量粘液痰
      • 胸痛：深呼吸加重，多见“干性胸膜炎”， 胸水增多时反而减轻。
      • 气急、呼吸困难：与胸水总量和生成速度成正比。
    • 辅 助 检 查
      • 超 声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，定位。
      • 胸液检查——提示渗出液
      • 胸腔镜或胸膜活检：病理结果有助确诊
• 治 疗
  • 治疗原则 : ★早期、规律、全程、适量、联合
  • 结核药物
    • 全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外均能达到 该最低 抑菌浓度(MIC)的10倍以上。包括： 异烟肼（INH）、利福平（RFP）
    • 半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织环境条件。包括：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）
    • 抑菌药：包括：乙胺丁醇（EMB）、对氨基水杨酸钠（PAS）
    • 异烟肼(INH)—— 作用:全效杀菌。副作用:末梢神经炎、肝损害、精神兴奋. 维生素B6可预防，但也可影响疗效
    • 利福平(RFP) ——作用:全效杀菌。副作用:肝损害.
    • 吡嗪酰胺(PZA)——作用:半效杀菌(偏酸环境中作用)。 副作用:高尿酸血症、肝损害
    • 链霉素(SM) ——作 用: 半效杀菌(偏碱环境中起作用)。副作用: 耳肾毒性、过敏
    • 乙胺丁醇(EMB)——作用: 抑菌、延缓药物耐药性出现。副作用:球后视神经炎
    • 对氨基水杨酸钠（PAS）——作用:抑菌、延缓其他药物耐药性出现。 副作用：胃肠道反应
  • 化疗方案
    • 初治病例
      • 初治涂阳6个月： 2HRZE/4HR, 2H3R3 Z3E 3/4R3H3
      • 初治涂阴6个月： 2HRZ/4HR， 2H3R3 Z3/4R3H3
    • 复治方案
      • 2HRZSE/4～6HR，2H3R3Z3S3E3/6H3R3
    • 耐药结核(MDR-TB)：药敏指导，至少4种敏感药 物，转阴后至少18-24月
  • 对症治疗
    • 毒性症状：治疗有效一般1～2周可消退。糖皮质激素应用原则：结核性渗出性胸膜炎、 结核 性脑膜炎等结核中毒症状重者.
    • 大咯血:镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救; 药物：垂体后叶素。介入治疗：支气管动脉栓塞