循环系统-心力衰竭

内科学之循环系统-心力衰竭知识梳理，包括心力衰竭总论、慢性心力衰竭、慢性心力衰竭的药物治疗、急性心力衰竭的相关内容。

心力衰竭

• 心力衰竭总论
  • 类型
    • 左心衰竭
      • 以肺循环淤血为特征
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血为特征
    • 全心衰竭
    • 急性和慢性心力衰竭
      • 以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克
    • 射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保留性心衰（HFpEF）
  • 病因
    • 基本病因
      • 心肌损害
        • 原发性心肌损害
        • 继发性心肌损害
      • 心脏负荷过重
        • 压力负荷（后负荷）过重
        • 容量负荷（前负荷）过重
      • 心室前负荷不足
    • 诱因
      • 感染
        • 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因
      • 心律失常
        • 心房颤动
      • 血容量增加
      • 过度体力消耗或情绪激动
      • 治疗不当
      • 原有心脏病变加重或并发其他疾病
  • 病理生理
    • Frank-Starling机制
    • 神经体液机制
      • 交感神经兴奋性增强
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
      • 其他体液因子的改变
        • 精氨酸加压素（AVP）
        • 利钠肽类
          • 心钠肽（ANP）
          • 脑钠肽（BNP）
          • C型利钠肽（CNP）
    • 心室重塑
• 慢性心力衰竭
  • 流行病学
    • 是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因
    • 冠心病、高血压已成为其主要病因
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现
      • 症状
        • 不同程度的呼吸困难
          • 劳力性呼吸困难
            • 最早的症状
          • 端坐呼吸
          • 夜间阵发性呼吸困难
          • 急性肺水肿
            • 最严重的形式
        • 咳嗽、咳痰、咯血
          • 白色浆液性泡沫痰为其特点
          • 急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰
        • 乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌
        • 少尿及肾功能损害症状
      • 体征
        • 肺部湿性啰音
        • 心脏体征
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血为主要表现
      • 症状
        • 消化道症状
        • 劳力性呼吸困难
      • 体征
        • 水肿
          • 始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿
        • 颈静脉征
          • 颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征
          • 肝颈静脉反流征阳性则更具有特征性
        • 肝大
        • 心脏体征
    • 全心衰竭
      • 分期与分级
        • 心力衰竭分期
          • A期：前心衰阶段
          • B期：前临床心衰阶段
          • C期：临床心衰阶段
          • D期：难治性终末期心衰阶段
        • 心力衰竭分级
          • Ⅰ~Ⅳ级分级
          • 6分钟步行试验
      • 辅助检查
        • 实验室检查
          • 利钠肽
          • 肌钙蛋白
            • 明确是否存在急性冠状动脉综合征
          • 常规检查
        • 心电图
        • 影像学检查
          • 超声心电图
            • 诊断心力衰竭最主要的仪器检查
          • X线检查
            • 是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据
            • X线胸片可反映肺淤血
          • 心脏磁共振（CMR）
            • 评价心室容积、室壁运动的金标准
          • 冠状动脉造影（CAG）
          • 放射性核素检查
        • 有创性血流动力学检查
        • 心-肺运动试验
          • 最大耗氧量
          • 无氧阈值
      • 诊断和鉴别诊断
        • 诊断
          • 病因学诊断、心功能评价及预后评估
          • 依据为原有基础心脏病的证据及循环淤血表现
          • 左心衰竭的不同程度呼吸困难、肺部啰音
          • 右心衰竭的颈静脉征、肝大、水肿，以及心衰的心脏奔马律、瓣膜区杂音等
        • 鉴别诊断
          • 支气管哮喘
            • 严重左心衰多见于器质性心脏病病人，发作时必须坐起重症者肺部有干、湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰
            • 支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解
            • 测定血浆BNP水平对鉴定心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值
          • 心包积液、缩窄性心包炎
          • 肝硬化腹腔积液伴下肢水肿
            • 非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征
      • 治疗
        • 一般治疗
          • 生活方式管理
            • 病人教育
            • 体重管理
            • 饮食管理
          • 休息与活动
          • 病因治疗
            • 消除诱因
        • 药物治疗
        • 非药物治疗
          • 心脏再同步化治疗（CRT）
          • 植入型心律转复除颤器（ICD）
          • 左室辅助装置（LVAD）
          • 心脏移植
          • 其他非药物治疗的新进展
        • HFpEF的治疗
          • 积极寻找并治疗基础病因
          • 降低肺静脉压
          • β受体阻滞剂
          • 钙通道拮抗剂
          • ACEI/ARB
          • 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物
• 慢性心力衰竭的药物治疗
  • 利尿剂
    • 是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物
    • 袢利尿剂
      • 以呋塞米为代表，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂
    • 噻嗪类利尿剂
      • 以氢氯噻嗪（双氢克尿噻）为代表，作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收。
      • 轻度心力衰竭可首选此药
    • 保钾利尿剂
      • 作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制钠钾交换而具有保钾作用
    • AVP受体拮抗剂
      • 托伐普坦，可用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭
  • RAAS抑制剂
    • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
    • 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
    • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
    • 醛固酮受体拮抗剂
      • 依普利酮是一种选择性醛固酮受体拮抗剂
    • 肾素抑制剂
      • 阿利吉仑为直接肾素抑制剂
  • β受体拮抗剂
  • 正性肌力药
    • 洋地黄类药物
    • 非洋地黄类正性肌力药
      • β受体兴奋剂
      • 磷酸二酯酶抑制剂
  • 伊伐布雷定
  • 扩血管药物
• 急性心力衰竭
  • 类型
    • 临床分类
      • 急性左心衰竭
        • 出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症
      • 急性右心衰竭
    • 严重程度分类
      • Ⅰ~Ⅳ级分类
  • 临床表现
    • 强迫坐位，咳粉红色泡沫痰，听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进
    • 胸部X线片显示
      • 早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚
      • 肺水肿时表现为蝶形肺门
      • 严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影
  • 诊断与鉴别诊断
  • 治疗
    • 一般处理
      • 体位
      • 吸氧
      • 救治准备
    • 药物治疗
      • 镇静
        • 吗啡可舒张小血管而减轻心脏负荷
      • 快速利尿
        • 呋塞米可扩张静脉，有利于缓解肺水肿
      • 氨茶碱
        • 解除支气管痉挛
      • 洋地黄类药物
    • 血管活性药物
      • 血管扩张剂
        • 硝普钠
        • 硝酸酯类
        • α受体拮抗剂
        • 人重组脑钠肽
      • 正性肌力药
        • β受体兴奋剂
        • 磷酸二酯酶抑制剂
        • 左西孟旦
      • 血管收缩剂
    • 非药物治疗
      • 机械通气
      • 连续性肾脏替代治疗（CRRT）
      • 机械辅助循环支持装置
        • 主动脉内球囊反搏（IABP）
        • 体外膜式氧合（ECMO）
        • 可植入式电动左心室辅助泵
    • 病因治疗