重症监护治疗与复苏

外科学之重症监护治疗与复苏知识梳理，包括ICU的工作内容、ICU病人病情评估、心肺脑复苏、急性肾衰竭与急性肾损伤、急性肝衰竭等等。

重症监护治疗与复苏

• 重症监护治疗
  • 概述
    • 重症监护病房（intensive care unitICU）
      • ＩＣＵ是体现医院整体医疗实力的窗口
    • ICU的特点
      • 高新尖的仪器设备集中；危重病人集中；有经验的医护人员集中
    • ICU的收治对象
      • ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有 可能恢复的各类危重病人
      • 1、严重创伤、大手术及器官移植术后；2、循环不稳定，需要药物或特殊设备支持；3、有可能呼吸衰竭，或需呼吸机治疗者；4、严重水电解质及酸碱平衡失调者；5、麻醉意外，心肺复苏后；6、严重代谢障碍和内分泌系统急症；
      • 不属于ICU的收治对象
        • 急性传染病；晚期恶性肿瘤病人；病因不能纠正的濒死病人；脑死亡病人
  • ICU的工作内容
    • 监测的目的
      • 早期发现高危因素；连续评价器官功能状态；评估原发疾病严重程度；指导对疾病的诊断和鉴别诊断；采用目标导向治疗方法
    • 重症监护治疗的内容
      • 循环系统
        • 心电图监测
          • 了解心率快慢；及时发现和识别心律失常；心肌缺血或心肌梗塞
        • 血流动力学监测
          • 血压（有创、无创）； 中心静脉压（CVP）； 漂浮导管；心排量（CO）
          • 中心静脉压
            • 测定上（下）腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室的前负荷。
            • 常用穿刺途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉
            • CVP的正常值：6～12cmH2O
            • 中心静脉压测定意义
              • ＜5cmH2O ：右心房充盈不足或血容量不足
              • 15-20cmH2O：心衰，有肺水肿可能
          • 漂浮导管（Swan-Ganz导管）
            • PCWP是反应左心功能及前负荷的可靠指标
            • 对左、右心室的负荷进行量化测定，指导容量治疗
        • 组织灌注的监测
          • LAC、SvO2、PgCO2
          • 传统监测指标：血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等。
          • 血乳酸浓度
            • 正常值≤2mmol/L。在某些病理情况下（如呼吸衰竭或 循环衰竭时），可引起组织缺氧，引起体内乳酸升高。
            • 血乳酸浓度升高（＞4mmol/L）并持续48小时以上，提示预后不佳。
            • 血乳酸是否在治疗后第一个24小时恢复正常非常关键。
          • 混合静脉血氧饱和度（SvO2）
            • 指肺动脉血氧饱和度，反 映组织氧平衡。正常值70%-75%。
            • SvO2 ＜60%，反映全身组织氧合受损；SvO2 ＜50%，表明组织缺氧严重；SvO2 ＞80%，提示氧利用不充分
          • 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
            • 可以反映组织灌注和氧合 状态；正常值70%-80%；
          • 胃黏膜内CO2分压（PgCO2）
            • 正常值＜45mmHg；动脉血CO2分压与胃黏膜内CO2分压差 P（g-a）CO2正常值＜ 9mmHg。PgCO2 或 P（g-a）CO2值越大，表示胃肠道组织缺血越严重。
      • 呼吸功能
        • 监测肺功能的意义
          • 判断肺功能的损害程度；评价呼吸治疗效果；了解机体器官对氧的输送和利用状况；预测能否撤离呼吸机
        • 呼吸功能监测项目
          • 基本监测 （意识状况、皮肤粘膜颜色、呼吸运动）
          • 肺容量的监测（VT、VC）
          • 肺通气功能监测
          • 肺换气功能监测
            • 1、动脉血气分析(PaO2 、PaCO2、SaO2)；2、脉搏氧饱和度监测(SPO2)；3、呼气末二氧化碳分压监测
          • 呼吸肌功能监测
          • 呼吸力学功能监测
        • 脉搏氧饱和度(SpO2)监测
          • 脉搏氧饱和度(SpO2)：是利用脉搏血氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度程度。
          • 优点：简单、方便、无创、可靠、持续监测 正常值：96％～100％
          • 临床意义：通过SpO2监测，间接了解病人PaO2高低，监测血氧功能。
          • PaO2是动脉血中物理溶解的O2所产生 的压力
        • 呼气末二氧化碳分压监测
          • 正常值：35～45mmHg
          • 影响因素
            • 增高：CO2产生量增加、通气功能障碍
            • 降低：CO2产生量降低、过度通气
        • 呼吸治疗
          • 氧疗
            • 通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓 度（FiO2）高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧 血症的目的。
            • 供氧方法
              • 低流量系统
                • 鼻导管给氧法
                  • 优点：简单易行，耐受性好，最普遍；缺点：吸入氧浓度低
                • 面罩、带充气囊面罩吸氧
                  • 优点：能提供较高的氧浓度， 无损伤；缺点：耗氧量大，进食时需中断
                • 吸氧同时吸入空气，FiO2不稳定，不易控制
              • 高流量系统
                • 所吸入的气体由该装置供给，气体流速高，FiO2稳定并能调节
                • Venturi面罩
                  • 利用氧流量产生负压，吸入空气以稀释氧，调节空气进量
                  • 优点：面罩内氧气浓度比较稳定，耗氧量较稳定，耗氧量较少，不需湿化，基本上无重复呼吸缺点：价格昂贵
          • 机械通气
            • 机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法
            • 机械通气的目的
              • 1、保障通气功能以满足机体的需要；2、改善并维持肺的换气功能；3、减少呼吸肌做功4、特殊治疗的需要，如连枷胸的治疗
            • 呼吸机与病人的连接
              • 1、加压面罩；2、经口（鼻）气管内插管；3、气管切开，适用于需要长期机械通气的病人
            • 通气功能障碍引起的呼衰: 机械通气可纠正。
            • 换气功能障碍引起的呼衰:应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、 胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。
            • 机械通气适应症
              • 大手术、休克、酸性误吸综合征等
              • 各类呼吸功能不全，呼吸参数：①无呼吸；②PaO2小于50mmHg；③PaCO2大于55mmHg；④pH小于7.3
            • 常用的机械通气模式
              • 控制通气（controlledmechanical ventilation,CMV）
              • 辅助控制通气（assistcontrol，AC）
              • 同步间歇指令通气（synchronized intermittent  mandatory ventilation ,SIMV ）
              • 压力支持通气（presuresupport ventilation, PSV)
              • 呼气末正压通气治疗（positiveend-expiratory pressure,PEEP）
          • ECMO
            • 体外膜肺氧合，俗称“叶克膜”或者“人工肺”<br>
            • 是一种急救设备，本质是改良的人工心肺机，核心是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用
            • 可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支 持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间
            • ECMO是目前针对严重心肺功能衰竭最核心的支持 手段，也誉称为重症患者的“最后救命稻草”， 是一项顶尖的生命支持技术
            • 它是代表一个医院、一个地区，乃至一个国家危 重症急救水平的一门技术
  • ICU病人病情评估
    • 急性生理功能与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)；<br>治疗干预评价系统（TISS）：根据采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分；多脏器功能障碍评分（MODS）；全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）
• 心肺脑复苏
  • 心肺复苏：（CPR)指针对呼吸循环骤停所采取的抢救措施，以人工 呼吸代替病人自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工 循环，并通过各种手段诱发心脏自主搏动。
  • 心肺脑复苏：重点是恢复中枢神经系统功能。从心搏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短，应 维持适当的脑组织灌流，积极防治脑细胞损伤， 力争脑功能的恢复。
  • 初期复苏(BLS)
    • 是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，分为开放气道 ；人工呼吸；人工循环（胸外心脏按压）
    • 心跳呼吸骤停的评估与判断
      • 意识丧失；自主呼吸消失；大动脉搏动消失(颈动脉，股动脉)；皮肤苍白或发绀；听诊心音消失
    • 心搏骤停
      • 心脏突然丧失其排血功能而导致周身血液循环停止 和组织缺血、缺氧的状态。分为心搏停止；心室颤动；无脉性心电活动（心电机械分离）
    • 心脏按压
      • 间接或直接按压心脏形成暂时的人工循环的方法 包括胸外心脏按压、开胸心脏按压
      • 体位要求：患者仰卧于硬板床或地上，抢救者立于或跪于患者身体一侧
      • 胸外心脏按压要领有力、连续、快速
      • 按压部位：胸骨下１/２处或剑突以上4-5cm
      • 按压深度
        • 应有力而迅速，胸骨下陷：至少5cm
        • 有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动
      • 按压频率：100-120次/min，按压和放松时间各占50%，按压不应被人工呼吸打断
      • 按压姿势
        • ⚫地上采用跪姿，双膝平病人肩部；⚫床旁，立于一侧，双膝平病人躯干；<br>⚫双臂绷直，腰部挺直，用上半身重量垂直往下 压，按压后必须完全解除压力，使胸部弹回原位。⚫以手掌根部按压，掌根部始终紧贴胸骨。
      • 按压方式
        • 每次按压后应使胸廓完全恢复原位，按压与松开的时间比为１：１，按压与呼吸之比：30：2，连续五个轮回
    • 人工呼吸
      • 通过徒手或机械装置使空气有节律地 进入肺内，然后利用胸廓和肺组织的弹性 回缩力使进入肺内的气体呼出。如此周而 复始以代替自主呼吸。
      • 气道是否开放的评估
        • 视
          • 呼吸运动：胸式呼吸、腹式呼吸、张口呼吸，呼吸频率：增快、减慢，呼吸节律：潮式呼吸、 间停呼吸、叹气样呼吸，呼吸深度：深度呼吸、浅快呼吸、点头样呼吸
        • 听
          • 正常呼吸音，;异常呼吸音：啰音、痰鸣音、哮鸣音、蝉鸣样 呼吸音、鼾息呼吸
        • 感
          • 气流，动度：胸廓扩张度、胸廓起伏
      • 保持气道开放的方法
        • 昏迷病人呼吸道梗阻常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞，头偏向一侧，手指或吸引清除口腔内异物，解除昏迷病人舌后坠：仰头举颏法， 托下颌法
        • 人工通气的方法
          • 徒手人工呼吸
            • 口对口人工呼吸
              • 开放气道、口张开、捏鼻翼
              • 吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气，吹气时间： 大于1秒，见胸廓起伏，吹入气量：500—600ml（成人 有效标准：胸廓抬起
            • 口对鼻人工呼吸
              • 仰头抬颏，封闭口腔、口包鼻
              • 指征：口腔外伤、牙关紧闭，吹气方法：深吸气、口包鼻密闭缓慢吹气，吹气时间： 大于1秒，见胸廓起伏，有效标准：胸廓抬起
            • 口对口鼻人工呼吸
              • 主要适用于婴儿、儿童
          • 有效的人工呼吸
            • 每次人工呼吸均可见到胸廓起伏，口唇及皮肤颜色由暗转红，应能保持病人的PaO2、PaCO2接近正常，人工呼吸频率：有心跳者10－12次/分、无心跳者8－10次/分、吹气/按压比例2：30
          • 面罩机械人工呼吸
    • 尽早电除颤
      • 室颤
        • 心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。
        • 心电图：QRS－T波完全消失，大小不等、不匀齐低小波。分为：粗颤、细颤
        • 室颤时频率可以达到200－500次/分，心肌耗氧量非常大， 必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会
      • 电除颤
        • 是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬 间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后 由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致 的收缩。
        • 是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。
        • 早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有极 高意义
        • AHA 将其归入 BLS，并推荐在心跳骤停2min内除颤
        • 除颤时间每延迟1min，存活率下降7%～10%，延迟9min以上，复苏率接近零
        • 体外电极位置A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧腋中线
        • 体内电极位置 A:右心室面； B:心尖部，
        • 胸外除颤：成人200J始，儿童２J/Kg。 胸内除颤：成人20－80J，儿童5-50J
    • 病情评估，复苏后有效指标
      • 瞳孔由大变小、对光反应恢复；面色由紫绀转为红润；脑功能恢复迹象；心电图变化：出现交界区、房性或窦性心律
  • 后期复苏(ALS)
    • 是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、 先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复 苏阶段
    • 呼吸道的管理：口/鼻咽通气道、 气管内插管、气管切开
    • 有效的机械通气:简易呼吸器、便携式呼吸机、 呼吸机
    • 监测：心电图监测、使用多功能监测仪、 器官功能监测、体液监测
    • 用药和输液
      • 用药目的：防治心律失常、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、 补充体液
      • 给药途径： 静脉给药－优选、气管给药－其次 、心内给药－不主张、骨髓内给药－≤６岁
    • 体液治疗：积极恢复有效循环血容量；CPR期间不宜使用含葡萄糖的溶液； 血容量正常者，补液无益；失血患者应当尽快补血；晶体液为主，适当输入胶体液
  • 复苏后治疗(PRT)
    • 又称为延续生命支持期。治疗多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏 后治疗的主要内容。包括：病情的评估、脑复苏和重症监护。要求：进行复苏后治疗的医院应具备复苏专 用仪器、专门的场所及经过训练的专业人员
    • 原则：维持良好的呼吸功能、确保循环功能稳定、防治多器官功能衰竭、脑复苏
    • 病情评估
      • 病情较轻，初期复苏及时(4min)和非常有效者，预后好；病情较重或初期复苏延迟者，可能会继续恶化；脑功能完全恢复，病人可恢复心跳停搏前的生活；脑功能不能完全恢复，有不同程度致残
    • 脑复苏
      • 是为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施
      • 目的：防止脑再灌注性损伤、防治脑水肿和颅内压、保护脑细胞功能
      • 适应证：估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟， 且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。
      • 主要措施
        • 脱水
          • 应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。
          • 常用药物包括：甘露醇、甘油果糖、 高渗葡萄糖、 血清白蛋白、速尿剂
        • 降温
          • 及早降温：脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。足够降温：迅速降至35-33℃(浅低温)。肌张力松弛，呼吸、 血压平稳，EKG无异常。降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐 步复温，切忌反跳。降温前给予镇静药，避免寒战。
        • 肾上腺皮质激素
          • 理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100～200mg，以后用地塞米松20～30mg/24h。一般使用3～4日即可全部停药，以免发生并发症。
        • 其他措施：钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、抑制炎性反应、允许性低碳酸血症、高压氧治疗
• 急性肾衰竭与急性肾损伤
  • 急性肾衰竭（ARF）：指短时间（几小时至几天）内发生的 肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（GFR）下 降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物 蓄积为主要特征的一组临床综合征。
  • 急性肾损伤（AKI）诊断标准：48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或血肌酐水平达到基线水 平的1.5倍；或尿量持续6h小于0.5ml/（kg.h）。
  • 病因
    • 肾前性——急性血容量不足：休克、大出血
    • 肾性——缺血；毒素：肾毒性抗生素、造影剂、生物类毒物
    • 肾后性——尿路梗阻：输尿管结石
  • 临床表现
    • 少尿型
      • 少尿期：尿量减少、氮质血症、水电酸碱失衡、全身并发症
      • 多尿期：早期多尿、后期多尿
      • 恢复期：大多恢复，少数转慢性，即少数永久性不 恢复
    • 非少尿型：CR、BUN↑，尿量＞400ml/d
  • 诊断
    • 病史及体检：病因+并发症的体查表现。尿液：颜色、比重、管型。血液： CR、BUN↑、K+↑。早期标志物：Cys↑。活检。
  • 治疗
    • 少尿期：1、水、电、酸碱；2、营养支持、控制感染；3、肾脏替代：HD、HF、CRRT、PD
    • 多尿期：1、防脱水、电解质酸碱异常；2、防感染
  • 预防
    • 监测肾灌注、慎用肾毒性药物、控制感染、清除肾毒性物质、造影剂
• 急性肝衰竭
  • 由多种因素引起的，在短期内出 现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解 毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失 代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能 障碍的综合征。
  • 病因：病毒性肝炎 、化学物中毒对乙基氨基酚、 毒蘑菇。外科疾病：巨大肝CA，严重肝外伤。其它：妊娠期急性脂肪肝、自身免疫肝炎、缺 血性肝损伤。
  • 临床表现：早期表现无特异、 肝性脑病。肝臭：烂水果味、 出血。
  • 治疗
    • 病因治疗
      • 化学物:停用可疑肝损害的药物。病毒性肝炎。妊娠期急性脂肪肝、HELLP。
    • 一般支持治疗： 抗感染、防MODS、肝性脑病