外科学·疼痛治疗

外科学之疼痛治疗知识梳理，包括疼痛分类、疼痛的测定和评估、疼痛对生理的影响、慢性疼痛治疗、术后镇痛等内容。

疼痛治疗

• 概述
  • 疼痛分类
    • 按疼痛程度分：轻度疼痛、中度疼痛和剧烈疼痛。按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain)
    • 按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛。按疼痛解剖部位分：如头痛、胸痛、腹痛等。
  • 疼痛的测定和评估
    • 四级口述分级评分法scales,VRS)、视觉模拟评分法（visual analogue scale ,VAS）
• 疼痛对生理的影响
  • 呼吸系统
    • 肌张力增加，肺总顺应性降低；呼吸浅快，V/Q下降，低氧血症；影响深呼吸和咳嗽，肺炎肺不张
  • 循环系统
    • 剧烈的深部疼痛有时可以引起交感神经和副交感神经功能紊乱，使血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克
  • 精神情绪变化
    • 急性疼痛：精神兴奋、焦虑烦躁、 哭闹不安；慢性疼痛：表情淡漠、 精神抑郁、 绝望
  • 内分泌系统
    • 应激反应，释放多种激素儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素II等，使得胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增多，导致血糖升高、负氮平衡
  • 消化系统
    • 食欲不振，消化功能障碍，恶心，呕吐
  • 泌尿系统
    • 膀胱平滑肌张力下降、括约肌张力升高 ，术后尿潴留
  • 凝血功能
    • 造成机体处于高凝状态
  • 其他：免疫抑制等
• 慢性疼痛治疗
  • 指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或超过 损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过 一个月，或疼痛持续时间超过3个月
  • 诊治范围：颈肩痛和腰腿痛、四肢慢性损伤性疾病、神经痛、周围血管疾病、癌症疼痛、癌症治疗相关痛、艾滋病疼痛、心因性疼痛
  • 慢性疼痛的治疗
    • 药物治疗
      • 原则
        • 按时镇痛：无论疼痛是否出现或加重，都按时定量给 予镇痛药
      • 常用药物
        • ◼解热镇痛消炎药、◼麻醉性镇痛药、◼抗癫痫药、◼抗抑郁药、◼糖皮质激素
    • 神经阻滞方法
      • 根据不同病情、部位，采用不同的神经阻滞
      • 1.交感神经阻滞：如星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞；2.局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞；3.脑神经阻滞: 如头面部三叉神经，面神经阻滞；4.脊神经阻滞:如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等
      • 常用药物
        • 局麻药 ：有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌卡因；糖皮质激素；维生素：维生素、维生素B12；神经破坏药：95%酒精，5-10%酚甘油等
    • 椎管内药物治疗
      • 蛛网膜下腔注药：吗啡、5%~10%酚甘油
      • 硬膜外间隙注药：糖皮质激素；阿片类药物；局麻药
    • 中医方法
      • 针炙、推拿、拔火罐、小针刀、银质针
    • 其他方法
      • ⚫痛点注射；⚫物理疗法：如冷、热、光、电、超声、振荡等物理治疗方法；⚫外科手术： 如三叉神经切断术等，有严格指征；⚫经皮神经电刺激疗法；⚫心理疗法： 如催眠术，松驰术，生物反馈疗法，行为疗法
  • 癌痛治疗
    • WHO三阶梯疗法
    • 用药途径的阶梯方案
      • 口服；皮肤、 皮下、 静脉；椎管 内
    • 五个基本原则
      • 1.按阶梯给药：根据疼痛程度选择镇痛药物；2.按时服药：根据药理特性规律用药；3.口服给药：以口服为主；4.个体化用药；5.联合给药
    • 椎管内注药
      • ⚫硬膜外间隙注入吗啡；⚫蛛网膜下腔注入神经毁损性药物
      • 5%~7%酚甘油0.5~1ml、无水乙醇0.5ml
• 术后镇痛
  • 人体对手术创伤刺激的反应，病理生理改变。原则：按需镇痛 ，多模式镇痛
  • 镇痛药物：阿片类：吗啡、芬太尼。非阿片类 ：曲马多。硬膜外镇痛：罗哌卡因、布比卡因
  • 镇痛方法
    • 传统方法：口服、肌内、皮下、静脉等
    • 硬膜外镇痛：单次、持续给药
    • 病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia,PCA）