高血脂医学课

紧跟医学进展，从专业文献中揭示血脂的本质、代谢等理论，到高血脂怎么诊断，怎么预防，有什么危害，再到高血脂的具体治疗方案。

• • 发刊词｜让高血脂的定时炸弹，停下来
• 一
  • 高血脂，你会想到什么？
    • 血脂高一点？
    • 脂肪多一点？
    • 未来才会出现？
  • 高血脂危害
    • 医学结论：危害=数值*时间
    • 后果：心梗&脑梗
      • 长期：5~10年
      • 短期：2~3年
      • 倒计时间
    • 启动倒计时的炸弹
  • 常见误区
    • 高血脂不挑人：男女老少
    • 胖子才会得？胖瘦不是绝对因素
    • 远离高血脂：不吃肉？更加紊乱
  • 三个方向认知高血脂
    • 第一部分:来龙去脉
      • 血脂是从哪里来
      • 到哪里去？
      • 如何进入身体
    • 第二部分：前因后果
      • 哪些因素引起
      • 导致严重的后果
    • 第三部分：全面解决方案
      • 空间&时间
      • 全盘考虑&终局思维
      • 治疗方式
        • 生活方式治疗
        • 非药物治疗
        • 药物治疗
        • 终极治疗
• • 意义：脂质对人类意味着什么？
• 二
  • 高血脂本质
    • 到底是不是一个病？
      • 血脂代谢紊乱现象
      • 短期：没有直接危害
    • 血脂升高
      • 胆固醇降低
      • 其他：升高
      • 医学理解：血脂异常
  • 脂质
    • 大类“脂类物质”
      • 甘油三酯
      • 胆固醇
    • 特别之处
      • 不在我们遗传体系之内
      • 与身体的基调不相容
      • 发挥非重要功能。
  • 脂质功能总结
    • 1.屏障功能
      • 身体细胞的细胞膜：磷脂
        • 不会互相混
        • 决定结构
      • 意义追溯：生命起源
        • 35亿年前大海形成单细胞生物
        • 关键节点：无机物被脂质物质给包围
        • 形成生命
    • 2.防御保护
      • “脂肪酸衍生物”
        • 前列腺素
          • 抵抗细菌&病毒
        • 血栓素
          • 破损堵住破口
    • 3.沟通
      • “类固醇化合物”：胆固醇
        • 稳定细胞骨架
        • 各种激素来源
          • 雌激素
          • 雄激素
          • 肾上腺素
      • “类固醇激素”
        • 激素：受到外界刺激产生的物质
        • 身体感知到变化，做出反应。
          • 受到惊吓
        • 青春期发育
    • 4.储存能量
      • 脂肪承担：甘油三酯
      • 进化：最经济选择
      • 大部分脂肪储存
      • 没有能量才用脂肪
  • 风险与制衡
    • 发挥功能也造成风险
      • 血栓素防御过度导致血管堵塞
      • 免疫因子：炎症过度造成伤害
    • 脂质之间有平衡机制
      • 肾上腺激素对抗炎症
      • 前列腺素溶解血栓
      • 深海鱼抗凝血抵抗心梗
    • 每个功能不可或缺
• • 机制：脂质如何在身体中代谢？
• 三
  • 脂质升高理由
    • 第一反应：吃进去油太多
      • 脂肪吃得不少：血脂不高
      • 吃得清淡：血脂居高不下
    • 真相：脂质不能直接进入血液
      • 血脂身体自己合成
  • 脂质一整套过程进入血液
    • 关键节点
      • 血脂从哪儿来
        • 脂质不溶于水
        • 溶于水蛋白质
        • 血脂
        • 分类
          • 内源性血脂
            • 吃进来的脂质
              • 穿肠而过排出体外
              • 被人体消化吸收
          • 外源性血脂
            • 储藏在自身的脂质
              • 外源性血脂不断分解
      • 血脂如何转运
        • 不能统一生产&利用
          • 细胞需求不同
        • 高血脂：内源性血脂
          • 克星：高密度脂蛋白胆固醇
            • 用不掉的胆固醇收集
            • 再转移回肝脏
            • 变成胆汁酸排出
            • 处理方式
          • 低密度脂蛋白胆固醇
          • 甘油三酯
          • 参考指标
      • 血脂到哪儿去
        • 成为身体需要脂类
          • 在身体里
          • 变成脂肪
          • 肥胖
        • 胆汁酸排出体外
          • 胆汁酸多&吸收的脂质变多
        • 能量燃烧掉
          • 胰岛素
            • 优先拿糖类来供能
            • 糖类
            • 脂肪
            • 转化保存
  • 关键：控制住流通中脂质量
• • 诊断：为什么高血脂诊断那么困难？
• 四
  • 第一个体检异常指标：血脂
    • 医生反应迟疑
    • 沉默
    • 诊断:复杂任务
    • 12 年:中国血脂紊乱发生率 40.4%
  • 全球最新成果：医生内心盘算
    • 终极目标：低患病风险
      • 指标有不同变化轨迹
      • 其次：当下+干扰因素
    • 划定变量区间
      • 盘算情况
        • 绝对危险
          • LDL-C：4.9mmol/L 以上
            • 开启医学治疗
        • 绝对安全
          • 已得心脑血管疾病：1.8mmol/L 以下
        • 灰色地带
          • 大多数人：1.8~4.9mmol/L
  • 确定关键变量
    • 第一层次：确定关键变量
      • 最优先变量： LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）
      • 次要变量：载脂蛋白 Apo-B
      • 体检单内容分类
        • 货：脂质
          • 胆固醇
          • 甘油三酯
          • 血管造成损伤
        • 船：载脂蛋白
          • Apo-A
            • 不用的脂质运输回肝脏
            • 高密度脂蛋白胆固醇：HDL-C
          • Apo-B
            • 血脂运输到全身各处
            • 低密度脂蛋白胆固醇：LDL-C
    • “低密度”脂蛋白胆固醇：最关键？
      • 医学探索数十年
      • 排除法
        • Apo-A
        • 高密度脂蛋白胆固醇
        • 甘油三酯
          • 患糖尿病风险
        • 胆固醇
      • 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：心脑血管发病高度吻合。
      • 医学新发现：Apo-B比 更精确
        • Apo-B 研究不多
  • 预测全局风险
    • 血压
    • 血脂
    • 年龄
    • 血糖
    • 吸烟
    • 综合因素
    • 低危&中危人群: 最理想 3.4
    • 高危人群: 2.6 以下
    • 极高危:1.8 以下
    • 分类
  • 医学建议
    • 20 岁之后检查血脂
    • 39 岁之后每年检查&评估风险
• • 影响因素：为什么瘦子也会得高血脂？
• 五
  • 导致高血脂因素
    • 输入环节
      • 吃的多：身体合成原料变多
        • 脂肪
        • 每天脂肪类：总能量30%
      • 吃什么导致升高
        • 长期吃过量胆固醇
          • 蛋黄
          • 肥肉
          • 动物内脏
          • 黄油
          • 富含胆固醇
            • 每天控制500mg 以下：2个鸡蛋
      • 碳水化合物>60%
        • 甘油三酯升高
      • 能量过剩：吃进去>消耗的能量
    • 转出环节
      • 胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇
        • 蛋白质载体
        • 不饱和脂肪
        • 来源食物
      • 不饱和脂肪
        • 鱼肉
        • 坚果
        • 菜籽油
        • >总和 17%
    • 合成环节
      • 最重要因素：年龄和性别
        • 自然进程:20 岁~60 岁持续升高
        • 女性:雌激素保护心血管
          • 最高发时间:绝经后消退
        • 男性：>30 岁关注血脂和心血管风险。
      • 吸烟：脂质增加 9.1%
      • 酒精：影响肝脏功能
        • 血脂：甘油三酯升高
        • 少量：加快脂肪代谢
      • 其他代谢疾病
        • 高血压
        • 高血糖
        • 高尿酸
        • 互相影响
      • 挑选食物：注意避开反式脂肪酸
      • 脂肪分布异常
  • 对抗脂肪分布异常
    • 脂肪分布异常：内脏脂肪增加
    • 主要特征
      • 肚子大
        • 上年纪容易胖肚子
      • 两腿细
        • 体重正常也有风险
      • 最危险三高人群
    • 预防方式
      • 每周>150 分钟中等强度运动
      • 重点采取力量训练
        • 腹肌
        • 腰背肌
        • 臀大肌
      • 辅助富含蛋白质的食物
• • 危害：从高血脂到心梗，到底有多远？
• 六
  • 高血脂到心梗的距离
    • 只有短短三步
      • 具体时间因人而异
        • 性别
        • 年龄
        • 压力
        • 因素影响进程
    • 发生：已有数据
      • 少：三年五载
      • 长：十年二十年
    • 大多数疾病走向死亡
  • 高血脂到心梗路径
    • 外来入侵
      • 正常血脂：“自己人”
      • 血脂变成“敌人”
        • 血脂本身变形
          • 关键指标：低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C
            • 胆固醇酯类：1600
            • 磷脂分子： 700
            • 游离的胆固醇分子：600
            • 甘油三酯：185
            • 氨基酸组成的载脂蛋白 B：4536
            • 结构复杂
          • 氧化变形
            • 遇到氧化应激的产物
            • 氧化应激的产物
              • 高油
              • 高热量
              • 压力大
              • 睡眠不足
              • 身体不该承受
          • 血管里堆积增多
        • 血管壁损伤
          • 血管壁就容易损伤
            • 血流改变方向
              • 冲击力变大
                • 高血压
                • 高血糖
            • 血脂变化
          • 血脂容易陷进血管壁的表层
            • 变形血脂聚集
    • 免疫对抗
      • 自我保护：最重要本能之一
        • 免疫系统就启动
          • 吞噬细胞
          • 动脉粥样硬化斑块：细胞在血管聚集
            • 掩盖问题
        • 对抗:炎症
          • 自我修复的可能
      • 血脂:被认定“敌人”
        • 问题：血脂不是外来物种
        • 表面之下：不断血脂堆积
    • 炎症爆发
      • 血脂不能消灭
        • 上调级别
      • 炎症爆发
        • 炎症物质：血栓形成
          • 最糟糕：心梗或者脑梗发生
        • 一种后果：血管变狭窄
          • 心绞痛
          • 脑供血不足
  • 如何延缓这个进程
    • 第一个关键：共存
      • 血脂长期存在的
      • 生活方式的改善
        • 注意饮食
        • 运动
        • 适当的休息
        • 保持好状态
        • 减少 80%心血管疾病
    • 第二个关键：及时暂停
      • 一环扣一环
        • 找到关键节点
      • 医学发展：精准找到质变点
• • 方案：高血脂的总体治疗思路
• 七
  • 全局和终局
    • 全局:空间里综合评估风险
    • 终局:时间上造成影响
  • 事实
    • 40%患者：血脂数值不高
      • 构成极大风险
        • 马上进入治疗
    • 低密度脂蛋白胆固醇：中等程度升高
      • 没有发生心梗
  • 总体治疗
    • 第一步：关键
      • 拉一个远焦镜头
        • 血管病风险大小
      • 评估心脑血管风险
        • 医学上预测方法:系统建模
        • 数学模型：不断迭代
          • 确定风险因素
          • 这些因素中找规律
          • 优化控制
          • 如何建立
            • 效果：平均寿命延长>10年
        • 全球三个最主流的模型
          • SCORE
            • 应用时间最久
            • 范围也最广
          • 汇集队列风险方程
            • 预测高于SCORE
          • China-PAR：中国人准确最好
        • 评估建议
          • 20-39 岁： 4-6 年评估
          • >40 岁:每年评估
    • 第二步：治疗目标是什么
      • 确认所属人群
        • 第一档：极高危人群
          • LDL-C 目标值：1.8mmol/L 以下
        • 第二档：高危人群
          • LDL-C 大于4.9mmol/L
          • 总胆固醇大于 7.2mmol/L
          • 40 岁以上&LDL-C 1.8 mmol/L 以上
          • 治疗目标值：2.6 mmol/L 以下
        • 第三档:中低危险人群
          • 目标: LDL-C 小于 3.4mmol/L。
          • 不主张目标定得过于激进
    • 最后一步：开启治疗流程
      • 极高危人群
        • 调整生活方式
        • 药物治疗
        • 后续不会停药
      • 高危人群
        • 生活方式治疗方案
        • 3-6 个月后不达目标
        • 开启药物治疗
          • 可能性大
      • 中低危人群
        • 生活方式治疗
        • 3-6 个月后不达目标
        • 进一步评估和分析
  • 进一步评估
    • 冠状动脉的 CT:
      • 钙化积分> 100:开启药物治疗
      • 钙化积分=0 分:维持现状
    • 心脏冠状动脉增强 CT：
      • 直接了解一下病变情况
    • 最准确：冠状动脉的造影检查
      • 血管真实的情况
• • 生活方式处方：怎么吃，才能有效降血脂？
• 八
  • 高血脂生活方式处方
    • 正面清单
      • 第一:合理饮食结构
        • 降低血脂:饮食比例的均衡
        • 合理标准
          • 碳水类食物：总能量40%-60%
          • 脂肪类：总能量15%-30%
        • 总能量：每公斤体重 25-30 大卡
        • 过分降低脂肪
          • 后果：血脂紊乱
      • 第二：能量控制
        • 饱和脂肪酸要控制总能量的 7%
          • 来源
            • 全脂牛奶
            • 猪牛羊肉
            • 鸡蛋黄
        • 不饱和脂肪酸比例 15-20%
          • 来源
            • 鱼肉
              • 带鱼
              • 三文鱼
              • 秋刀鱼
            • 坚果
            • 植物油
      • 第三条：增加膳食纤维
        • 20-30g/日：降低 5-10%低密度脂蛋白质
        • 每天吃 1 斤左右蔬菜
          • 秋葵
          • 青菜
        • 谷物方
          • 青稞
          • 全麦
          • 糙米
          • 燕麦
        • 纤维素含量高
          • 辣椒
          • 竹笋
          • 菜花
      • 第四条：管理身材
        • 减肥：减掉自身体重的 5-10%
        • 身材：更重要的指标
        • 脂肪分布异常
          • 腰臀比：增加0.1死亡增加20%
        • 降低内脏脂肪
          • 腰细
          • 臀肥
          • 腿粗
          • 表现
          • 效果
            • 臀围增加 10cm：死亡率下降 10%
            • 大腿围增加 5cm：死亡率下降 18%
        • 规律的有氧运动训练
      • 第五：长期喝茶
        • 普洱
        • 绿茶
      • 一定要做的事情
    • 负面清单
    • 随意清单
  • 负面清单
    • 第一:避免吃任何反式脂肪酸
      • 零食
    • 第二:不要抽烟。
    • 第三:不要大量饮酒
    • 一定不能做的事情
• • 08.非药物治疗：吃点什么，能帮助降血脂？
• 九
  • 膳食补充剂:有效降血脂
    • 第一类:植物甾醇
      • 植物中的胆固醇
      • 机理
        • 减少胆固醇的吸收
      • 来源
        • 植物油
        • 大豆油
    • 第二类:红曲米
      • 本质：大米发酵工艺
      • “天然他汀”:全世界公认的降血脂食物
      • 成分提纯:加工胶囊
        • 降低20%低密度脂蛋白胆固醇
        • 红曲米提纯：直接吃药
    • 第三类:膳食纤维
      • 膳食纤维的补充剂:每天补 3-10g
    • 第四类：鱼油
      • 不饱和脂肪酸：神坛级
      • 高纯度鱼油提取的Omega-3：只能降低甘油三酯
  • 膳食补充剂研发方向
    • 大豆
      • 1.大豆含有植物性的雌激素异黄酮，可以改善血脂，
      • 2.替代动物蛋白：脂肪减少
        • 低密度脂蛋白胆固醇降低
      • 大豆异黄酮提取物：需要验证
    • 黄连素
      • 生物碱
      • 黄连素提取物：
        • 本质：药物
        • 低密度脂蛋白胆固醇
        • 甘油三酯
        • 降低
        • 需要验证
  • 不花钱方法
    • 运动
      • 低密度脂蛋白胆固醇：不到 5%
      • 高密度脂蛋白胆固醇：升高 10%
      • 甘油三酯：10%左右
    • 晚上睡觉
      • 睡眠规律
      • 6-8 小时
    • 午睡：不超过 30 分钟
    • 降低血脂紊乱
• • 09.药物治疗：为什么医生都开同一类降脂药？
• 十
  • ​​
    • 高血脂药物选择
      • 必选：他汀
        • 他汀：大类药物
        • 降低 25%-50%胆固醇
    • 如何衡量药物的效果
      • 选择药物
        • 利大于弊：追求的原则
      • 第一可靠标准
        • 经过时间的检验
        • 30 多年前研发
      • 实验证明，：效果很好
        • 一方面：他汀减少胆固醇合成
          • 总胆固醇
          • 低密度脂蛋白胆固醇
          • Apo-B 载脂蛋白
        • 另一方面：加速血清低密度
          • 7%-30%的甘油三酯
          • 高密度脂蛋白胆固醇升高 5%-15%
          • 概要
    • 终局思维:判断药物好坏
      • 本质：最终改善心脑血管疾病
      • 反面例子：维生素 B3
        • 必需的维生素
        • 副作用一点都不少
        • 效果高：下降 22%/1mmol/L 胆固醇
      • 运用时:习惯性的逻辑推理代替
    • 如何对待药物副作用
      • 第一:弊端在可承受范围内
        • 风控第一原则
        • 医学选择保守
          • 他汀副作用
            • 肌肉疼痛
            • 肝功能异常
        • 监测
          • 肌酸激酶
          • 转氨酶
      • 第二:利大于弊
        • 相辅相成的
        • 医学要达到的结果
          • 积累下来的效果：正面
      • 举例:甘油三酯高
        • 贝特类药物
          • 效果：降低 50%左右甘油三酯
          • 副作用
            • 肝脏
            • 肾脏
            • 肌肉损伤
        • 鱼油: Omega-3 脂肪酸
          • 不能带来心脑血管疾病改善
          • 体检单上的甘油三酯数值好看
    • 潜力股选手：PCSK9
      • 替代他汀
        • 前蛋白转化酶枯草溶菌素
          • PCSK9
      • 第一：效果好
        • 秒杀降脂药
          • 低密度胆固醇 40%-70%
          • 所有的心脑血管疾病15%-20%
        • 原理
          • 脂蛋白胆固醇不被利用
      • 第二：副作用乐观
        • 原理：大概率只针对一种酶起效
        • 顺序
          • 先用他汀
          • 其次 PCSK9
    • 降脂药常见问题
      • 第一个问题：健康人能不能做保健
        • 不建议
        • 没有很好预防
      • 第二个问题：单用他汀药物
        • 不达标搭配其他药物？
          • 答案：搭配
            • 联合用药第一选择
              • 抑制胆固醇吸收：依折麦布
              • 他汀
              • 风险降低
      • 第三个问题：降脂药终身服用？
        • 需要你的努力
          • 搭配生活方式的改变
• • 10.展望：高血脂的终极解决方案
• 十一
  • • 换血疗法
      • 理由
        • 只能救急
        • 家族性高胆固醇
        • 血脂：只是暂时过滤
    • 根本方法
      • 两个维度可以去探索
        • 更精准的药物
          • PCSK9 抑制剂
          • 方向：靶向药
            • 酶抑制剂
            • 单克隆抗体
            • mRNA
        • 找到源头
          • 高血脂的本质
            • 高血脂本质：心脑血管疾病全局问题
              • 最终：心脑血管疾病
              • 恶性循环
                • 不健康生活方式
                  • 饮食
                  • 压力
                • 药物方案不能起效
            • 高血脂：一种新的平衡
              • 身体：追求平衡的系统
                • 适应性代偿调整
                • 调整目的：达到新平衡
              • 药物
                • 不能彻底解决
            • 要标本兼治
      • 生活方式：未来的方向
        • 探索方向：精准
        • 预见性推测:生活方式的管理方案
          • 第一：定量知道，不健康生活方式造成多大损伤
          • 第二：某个健康方式修复损伤
          • 第三：大数据精确地预警
            • 确认损伤进展
            • 精准地开始用药
        • 正确认知：健康生活
• 高血脂医学课