导图社区 儿科学第六章 新生儿与新生儿疾病
儿科学第六章 新生儿与新生儿疾病：1）新生儿：指从脐带结扎到生后28天内的婴儿，2）围生期：指自妊娠28周至出生后7天的时期，1）正常足月儿：指胎龄≧37周并<42周，出生体重≧2500g并≦4000g、无畸形或疾病的活产婴儿等等
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儿科学 第六章 新生儿与新生儿疾病
第一节 概述
『概念』
1）新生儿：指从脐带结扎到生后28天内的婴儿
2）围生期：指自妊娠28周至出生后7天的时期
『新生儿分类』
【根据出生时胎龄分类】
胎龄（GA）：指从最后1次正常月经第1天起至分娩时止
1）足月儿：37周≦GA<42周的新生儿
2）早产儿：GA<37周的新生儿
3）过期产儿：GA≧42周的新生儿
【根据出生体重分类】
1）正常出生体重儿：BW≧2500g，并≦4000g的新生儿
2）低出生体重儿：BW<2500g的新生儿，其中BW<1500g称为极低出生体重儿；BW<1000g称为超低出生体重儿
3）巨大儿：BW>4000g的新生儿
【根据出生体重和胎龄的关系分类】
1）适于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第10-90百分位之间
2）小于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第10百分位以下
3）大于胎龄儿：婴儿的BW在同胎龄平均出生体重的第90百分位以上
【根据出生后周龄分类】
1）早期新生儿：生后1周以内的新生儿
发病率、死亡率在整个新生儿期最高
2）晚期新生儿：出生后第2-4周末的新生儿
【高危儿】
定义：指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿
第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理
1）正常足月儿：指胎龄≧37周并<42周，出生体重≧2500g并≦4000g、无畸形或疾病的活产婴儿
2）早产儿又称未成熟儿
『正常足月儿和早产儿外观特点』
『正常足月儿和早产儿生理特点』
I 呼吸系统
【足月儿】
1）肺液约30-35ml／kg
2）呼吸频率生后第1小时内60-80次／分。安静时约40次／分
【早产儿】
1）呼吸不规律，甚至呼吸暂停
2）呼吸暂停：指气流停止≧20s，伴心率<100次／分或青紫、氧饱和度下降，严重时伴面色苍白、肌张力下降
3）肺泡表面活性物质含量少，易患呼吸窘迫综合征
II 循环系统
1）新生儿心率波动范围较大，通常为90-160次／分
2）足月儿血压平均为70/50mmHg
1）心率快
2）血压低
III 消化系统
1）足月儿吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，故易溢乳甚至呕吐
2）除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶
3）足月儿生后24小时内排胎便，约2-3天排完
4）肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因之一
1）吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难或乳汁吸入而致吸入性肺炎
2）胎粪排出常延迟
3）易发生核黄疸
4）肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿或低血糖
IV 泌尿系统
1）新生儿其肾小球滤过率低、浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿
2）1周内每日排尿可达20次
3）肾脏碳酸氢盐的肾阈值低，肾脏处理酸负荷能力不足，易发生代谢性酸中毒
1）肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下，对钠的重吸收功能差，易出现低钠血症
2）早产儿喂养普通牛奶，引起晚期代谢性酸中毒
V 血液系统
1）足月儿出生时Hb为170g/L
2）生后1周内静脉血Hb<140g/L定义为新生儿贫血
3）血容量85-100ml/kg
4）由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子II、VII、IX、X活性较低
1）血容量85-110ml/kg
2）生理性贫血出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重
VI 神经系统
1）脊髓相对长，其末端约在第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针
2）大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长
3）大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作
4）新生儿具备的原始反射
a觅食反射
b吸吮反射
c握持反射
d拥抱反射
早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄越小，原始反射越难引出或反射不完全
VII 体温
1）新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚
2）中性温度：指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度
3）出生体重越低，日龄越小，所需中性温度越高
4）环境温度过高、进水少及散热不足，可导致体温增高，甚至发生脱水热
1）体温调节中枢功能更不完善
2）易发生低体温，甚至硬肿症
3）汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高
VIII 能量及体液代谢
1）新生儿基础热量消耗为209kJ/kg，每日总热量约需418-502kJ/kg
2）出生体重越低、日龄越小，含水量越高
3）生理性体重下降：生后体内水分丢失较多，体重下降，约1周末降至最低点（小于出生体重的10%），10天左右恢复到出生时体重
IX 免疫系统
1）屏障功能差：皮肤黏膜薄嫩易损伤；血-脑屏障发育未完善
2）血浆中补体水平低，缺乏趋化因子，白细胞吞噬作用差
3）T细胞对特异性外来抗原应答差
4）免疫球蛋白IgG可通过胎盘，但胎龄越小，IgG含量越低
5）IgA、IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染
X 常见的几种特殊生理状态
1）生理性黄疸
2）马牙和螳螂嘴
3）乳腺肿大和假月经
4）新生儿红斑
5）粟粒疹
『足月儿及早产儿护理』
1）保温
2）喂养
3）呼吸管理
4）预防感染
5）维生素
主要是维生素K
6）皮肤黏膜护理
7）预防接种
a卡介苗：生后第3天接种
b乙肝疫苗：生后24小时内、1个月、6个月时应个注射重组酵母乙肝病毒疫苗1次
8）新生儿筛查
出生后应进行先天性甲状腺功能减退症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查
第三节 胎儿宫内生长异常
第四节 新生儿窒息
『定义』
新生儿窒息：出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤。是引起新生儿死亡和儿童伤残的的重要原因之一
『病因』
1）孕母因素
a孕母有慢性或严重疾病
b孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≧35岁或<16岁以及多胎妊娠等
2）胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等
3）脐带因素：脐带脱垂、绕颈、打结等
4）胎儿因素
a早产儿或巨大儿
b先天性畸形
c宫内感染
d呼吸道阻塞
5）分娩因素：头盆不称、宫缩乏力等
『病理生理』
1）窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻
a胎儿肺液从肺中清除
b表面活性物质分泌
c肺泡功能残气量建立
d肺循环阻力下降，体循环阻力增加
e动脉导管和卵圆孔功能性关闭
2）窒息时各器官缺血改变
潜水反应：体内血液重新分布，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非重要生命器官的血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等重要生命器官的血流量
3）呼吸改变
a原发性呼吸暂停
b继发性呼吸暂停
4）血液生化的代谢改变
a PaO2、pH降低及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致
b糖代谢紊乱：早期血糖正常或增高，随后出现低血糖
c高胆红素血症：非结合型胆红素增加
d低钠血症和低钙血症
『临床表现』
1）胎儿宫内窘迫
a早期有胎动增加，胎心率≧160次／分
b晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率<100次／分
c羊水胎粪污染
2）新生儿窒息的诊断和分度-Apgar评分评估
3）多脏器受损症状／并发症
a中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血
b呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血以及呼吸窘迫综合征
c心血管系统：持续性肺动脉高压、缺血缺氧性心肌病等
d泌尿系统：肾功能不全、肾衰竭等
e代谢方面：低血糖或高血糖、低钠血症、低钙血症、高碳酸血症等
f消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎
g血液系统：弥散性血管内凝血
『治疗』
I 复苏方案
1）ABCDE复苏方案
a A-清理呼吸道
b B-建立呼吸
c C-维持正常循环
d D-药物治疗
e E-评估
2）严格按照A➡️B➡️C➡️D步骤进行复苏
II 复苏步骤和程序
1）快速评估
2）初步复苏：保温➡️体位➡️吸引／清理呼吸道➡️擦干➡️刺激
3）正压通气：通气频率40～60次/分（胸外按压时为30次/分）
4）胸外心脏按压：用双拇指或示指和中指按压胸骨体下1/3处，频率为90次/分
5）药物治疗：肾上腺素、扩容剂、碳酸氢钠
III 复苏后监护与转运
1）复苏后仍然需要监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤
2）并发症严重，需转运到NICU治疗
『预后』
窒息持续时间对婴儿预后起关键作用
『预防』
1）加强围生期保健，及时处理高危妊娠
2）加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧
3）推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员
4）各级医院产房内需配备复苏设备
5）每个产母分娩应有掌握复苏技术的人员在场
第五节 新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。HIE仍是导致新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一
缺氧是HIE发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因
『发病机制』
1）脑血流改变
a体内血液出现重新分配，以保证心、脑等重要器官血液供应，而肺、肾、胃肠道等相对次重要器官受损
b足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区则位于脑室周围的白质
2）脑血管自主调节功能障碍
3）脑组织代谢改变
a细胞膜上钠-钾泵、钙泵功能不足，使Na+、水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿
b Ca2+通道开启异常，大量Ca2+进入细胞内，导致脑细胞不可逆的损害，同时还可激活某些受其调节的酶，引起胞质膜磷脂成分分解，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性
c当脑组织缺血时，ATP降解，腺苷转变为次黄嘌呤；次黄嘌呤在次黄嘌呤氧化酶的作用下产生氧自由基
d能量持续衰竭时，兴奋性氨基酸，尤其是谷氨酸在细胞外聚积产生毒性作用，进一步诱发上述生化反应，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死
『病理学改变』
1）脑水肿：为早期主要的病理改变
2）选择性神经元死亡，包括凋亡和坏死及梗死
3）出血：包括脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血
4）早产儿主要表现为脑室周围白质软化（PVL）、脑室周围-脑室内出血（IVH）、脑室扩大（VM）和脑室周围终末静脉出血
根据新生儿的意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等将HIE分为轻、中、重三度
『辅助检查』
1）血气分析
2）脑影像学检查
3）脑电生理检查
1）支持疗法
a维持良好的通气功能
b维持脑和全身良好的血流灌注
c维持血糖在正常范围
2）控制惊厥
首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg
3）治疗脑水肿
首选利尿剂呋塞米
4）亚低温治疗
将体温下降2～5 ℃，以降低能量消耗、减少细胞外谷氨酸、氧化反应而达到保护脑细胞作用
5）其他治疗：人类重组红细胞生成素、干细胞等
6）新生儿期后治疗
尽早行智力和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症
第六节 新生儿颅内出血
第七节 新生儿胎粪吸入综合征
胎粪吸入综合征（MAS）是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，生后即出现呼吸窘迫，易并发肺动脉高压和肺气漏
『病因和病理生理』
1）胎粪吸入
2）不均匀气道阻塞
a肺不张
b肺气肿
c正常肺泡
3）肺组织化学性炎症
4）肺动脉高压
5）其他：胎粪可使肺表面活性蛋白灭活
1）吸入混胎粪的羊水
a分娩时可见羊水混胎粪
b患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹
c口、鼻腔吸引物中含有胎粪
d气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪
2）呼吸系统表现
a呼吸窘迫、呼吸困难
b呼吸急促（>60次/分）、青紫、三凹征
c桶状胸等
3）新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）
持续而严重的青紫
1）实验室检查
2）X线检查
3）超声检查
1）促进气管内胎粪排出
2）对症治疗
a氧疗
b机械通气治疗
c肺表面活性物质治疗
d其他
限制液体入量
抗生素
维持正常循环
镇静剂及肌松剂
保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等
第八节 新生儿呼吸窘迫综合征
第九节 新生儿黄疸
新生儿黄疸，也称为新生儿高胆红素血症，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿期最常见的临床问题
『新生儿胆红素代谢特点』
1）胆红素生成过多
a胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生后血氧分压升高，过多的红细胞破坏
b新生儿红细胞寿命相对短
c肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多
2）血浆白蛋白联结胆红素的能力不足
a新生儿伴有不同程度的酸中毒，减少胆红素与白蛋白联结
b早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低
3）肝细胞处理胆红素能力差
a新生儿出生时肝细胞内Y蛋白含量极微
b形成结合胆红素功能差
4）肠肝循环特点
肠内β葡萄糖醛酸苷酶活性高，能将结合胆红素转变成未结合胆红素，再通过肠道重吸收，导致肠肝循环增加，血胆红素水平增高
『新生儿黄疸分类』
（一）生理性黄疸
1）一般情况良好
2）足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3-5天出现，5-7天达高峰，最长可延迟到3-4周
3）每日血清胆红素升高<85μmol／L（5mg/dL）或每小时<0.5mg/dL
4）血清总胆红素值尚未超过小时胆红素曲线的第95百分位数，或未达到相应日龄、胎龄及相应危险因素下的光疗干预标准
（二）病理性黄疸
1）生后24小时内出现黄疸
2）血清总胆红素值以达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或超过小时胆红素风险曲线的第95百分位数
3）每日血清胆红素升高>85μmol／L（5mg/dL）或每小时>0.5mg/dL
4）黄疸持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周
5）黄疸退而复现
6）血清结合胆红素>34μmol／L（2mg/dL）
第十节 新生儿溶血病
新生儿溶血病（HDN）指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血
以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见
『病因和发病机制』
（一）ABO溶血
1）主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型：O型母亲产生抗A或抗B抗体（IgG）
（二）Rh溶血
1）Rh溶血病一般不发生在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生
1）黄疸
a大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病在第2-3天出现
b血清胆红素以未结合型为主
2）贫血：程度不一
3）肝脾大
Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大；ABO溶血病患儿则不明显
『并发症』
1）胆红素脑病/核黄疸
a第一期：嗜睡、反应低下、肌张力减低等
b第二期：抽搐、角弓反张、发热等
c第三期：抽搐次数减少、角弓反张逐渐消失、肌张力逐渐恢复等
d第四期：典型的核黄疸后遗症表现
手足徐动
眼球运动障碍：落日眼
听觉障碍
牙釉质发育不良：牙成绿色或深褐色
脑瘫、智能落后
2）胆红素所致的神经功能障碍
『实验室检查』
（一）母子血型检查
检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在
（二）检查有无溶血
1）溶血时红细胞和血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞升高
2）呼出气一氧化碳含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO
（三）致敏红细胞和血型抗体测定
1）改良直接抗人球蛋白试验／Coombs试验
检测致敏红细胞的确诊试验
2）抗体释放试验
检测致敏红细胞的敏感试验，也是确诊试验
3）游离抗体试验
不是确诊试验
（一）产前治疗
1）提前分娩
2）血浆置换
3）宫内输血
4）苯巴比妥
（二）新生儿治疗
1）光照疗法
是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法
原理：使未结合胆红素光异构化，形成构象异构体和结构异构体
波长425-475nm的蓝光和510-530nm的绿光效果最佳
光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素以达到正常
2）药物治疗
1）供给白蛋白
2）纠正代谢性酸中毒
3）肝药酶诱导剂
4）静脉用免疫球蛋白
3）换血疗法
血源
a Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液
b母O型、子A型或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血
4）其他治疗：防止低血糖、低血钙、低体温等
第十一节 新生儿感染性疾病
一，新生儿败血症
二，新生儿感染性肺炎
感染性肺炎是新生儿期最常见的感染性疾病，也是新生儿死亡的重要病因
1）宫内感染性肺炎／先天性肺炎
病原体经血行通过胎盘屏障感染胎儿
2）分娩过程中感染性肺炎
3）出生后感染性肺炎
a呼吸道途径
b血行感染
c医源性途径
I 宫内感染性肺炎
1）上行感染
a以气急表现为主
b肺部都有啰音
2）血行感染：多位间质性肺炎，故肺部无啰音
3）X线：主要为支气管肺炎，两肺有广泛，较均匀的浸润阴影
II 分娩过程中感染性肺炎
发病晚
III 出生后感染性肺炎
1）可先有上感，亦可肺炎起病
2）常见呼吸浅速、鼻扇、青紫、点头呼吸、口吐白沫、吸气性三凹征等
3）体温升高或正常
4）肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音
1）呼吸道管理
2）维持正常血气
3）抗病原体治疗
4）支持疗法：纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱
三，新生儿破伤风
第十二节 新生儿坏死性小肠结肠炎
第十三节 新生儿出血症
第十四节 新生儿低血糖和高血糖
第十五节 新生儿低钙血症
第十六节 新生儿脐部疾病
第十七节 新生儿产伤性疾病
