骨与关节创伤

医学影像学之骨与关节创伤知识梳理，骨折是指骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质的断裂。本图总结了相关的知识。

骨与关节创伤（骨折）

• 骨折总论
  • 骨折：是指骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质的断裂。
  • 分类
    • 根据作用力的方式和骨本身的情况分为：创伤性骨折、疲劳骨折和病理性骨折
    • 根据骨折整复后是否再易发生移位分为：稳定骨折、不稳定骨折
  • 创伤性骨折
    • 原因
      • 直接暴力或间接暴力引起
      • 直接暴力：撞击、坠落、受压、锐器伤或火器伤等
      • 间接暴力：指外力传导、肌肉强烈收缩牵拉骨所致（如腘绳肌突然收缩引起坐骨结节撕托骨折）
    • 骨折愈合：骨折端血肿→纤维骨痂→腔内骨痂、环状骨痂→骨样骨痂→骨性骨痂→塑形
    • 影响骨折愈合的因素
      • 年龄
      • 血供
      • 感染
      • 软组织损伤
      • 骨折部位（股骨颈、距骨、舟状骨、胫骨中下1/3及肱骨干）
      • 治疗不当（多次反复手法复位、手术切开损伤血管神经或骨膜、固定松动、功能锻炼不当等）
    • 影像学表现
      • X线
        • 骨折类型
          • 完全骨折
            • 长骨：横形、斜形、螺旋、粉碎（T、Y型）、嵌插、多发
            • 颅骨：塌陷、线形、星芒状
            • 锥体：压缩骨折
            • 肌腱韧带附着部位：撕托骨折
          • 不完全骨折
            • 表现：骨皮质皱褶、成角、凹陷、裂痕和或骨小梁断裂。
            • 儿童青枝骨折：常见于四肢长骨骨干，表现为骨皮质发生皱褶、凹陷或隆起而不见骨折线，似嫩枝折曲后的表现，骨内钙盐沉积较少而柔韧性较大为其成因，也属于不完全骨折。
        • 移位和成角
          • 横向移位
          • 断端嵌入
          • 重叠移位
          • 分离移位
          • 成角
          • 旋转移位
      • CT
        • 平片的重要补充，能很好地发现软骨或隐匿性骨折
      • MRI
        • 对隐匿性骨折、骨挫伤、软组织及脊髓损伤具有优势
  • 骨折的并发症和后遗症
    • 延迟愈合或不愈合
    • 外伤后骨质疏松
    • 畸形愈合
    • 骨缺血坏死
    • 创伤性骨关节病
    • 骨化性肌炎
    • 骨、关节感染
    • 神经、血管损伤
  • 骨骺损伤
    • 为干、骺愈合之前骨骺部发生的创伤，也称骨骺分离。
    • 可以是单独骺软骨损伤，也可为骺软骨和干骺端、骨骺骨骨化中心同时折断。
    • 约30%的骨骺损伤导致肢体缩短或成角畸形等后遗症
    • Salter-Harris分5型
    • 影像学表现
      • X线：骨骺移位，骺板增宽及临时钙化带模糊或消失
      • CT：多平面重组（MPR）能比平片更清晰显示骺板的骨桥
      • MRI
        • 正常骺板T2WI高信号，损伤时低信号
        • 干骺端及二次骨化中心骨折T1WI上为线形低信号、T2WI高信号
        • 骺板纤维桥和骨桥表现为横跨骺板连接于干骺端和骨骺的低信号区。
  • 疲劳骨折
    • 定义：长期、反复的外力作用于正常骨的某一部位，可逐渐发生慢性骨折，到临床诊断时常已有骨痂形成，称为疲劳骨折，是应力骨折的一种
    • 临床与病理
      • 好发于跖骨、胫腓骨，亦可见于肋骨、股骨干和股骨颈
      • 见于长途行军、径赛运动员及舞蹈演员等
      • 起病缓慢，局部疼痛，逐渐加重，影响功能
      • 体检时局部可摸到固定骨折性包块，压痛明显，无异常活动
    • 影像学表现
      • 发病1~2周内X线正常，或横形的骨裂隙，见于一侧的骨皮质，3~4周后，骨折线周围不规则硬化，为高密度的梭形骨痂
  • 病理性骨折
    • 定义：由于先已存在的骨的病变使其强度下降，即使轻微的外力也可引起的骨折，称为病理性骨折。
    • 可局限性病变（肿瘤、肿瘤样病变、炎性病变），可也全身性病变（骨质疏松、骨质软化、骨发育障碍）
    • 影像学表现：X线除骨折征象外，还有原有病变的特点
• 四肢骨折
  • 柯莱斯骨折
    • 最常见，是指桡骨远端距离远端关节面2.5cm以内的骨折，伴有远端断端向背侧移位和向掌侧成角
    • 桡骨前倾角变小或称为负角（正常平均是13度）
    • 手呈银叉样畸形
    • 常合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节分离
    • 儿童常发生桡骨远端骨骺分离
    • 受伤机制：摔倒时手掌侧保护性触地所致
  • 史密斯骨折（Smith骨折）
    • 受伤机制：手背着地，与柯雷氏骨折相反
    • 桡骨远端2~3cm以内的骨折，远折段向掌侧倾斜，前倾角加大
    • 腕部呈“刺刀样”畸形
  • 肱骨外科颈骨折
    • 骨折部位发生在肱骨解剖颈下2~3cm，多见于成人，常合并大结节撕脱骨折
    • 分类
      • 裂隙样骨折
      • 外展骨折
      • 内收骨折
  • 肱骨髁上骨折
    • 肱骨髁上较薄弱，易骨折，最常见于3~10岁的儿童。经常有旋转移位。
    • 分两型
      • 1||| 伸直型：远折端背侧移位，向掌侧成角。较常见
      • 2||| 屈曲型：远侧断端向掌侧倾斜，致骨折向背侧成角，较少见
    • 肱骨外科骨折和骺分离
      • 3~10岁儿童
      • 肱骨外髁骨骺连同干骺端一片骨质向外分离移位，多有旋转
  • 蒙泰贾骨折
    • 孟氏骨折
    • 尺骨上1/3骨折，合并桡骨小头脱位
  • 加莱阿奇骨折
    • 盖式骨折
    • 为桡骨中下1/3骨折合并下尺桡关节脱位
  • 股骨颈骨折
    • 老年人多见（骨质疏松为重要因素）
    • 分
      • 头下部
      • 中央部
      • 基底部
    • 极易损伤股骨头供血血管（愈合缓慢，易并发股骨头坏死）
    • 分型
      • 无错位嵌入型（稳定）
        • 易漏诊
      • 错位型（不稳定）
• 脊柱骨折
  • 脊柱损伤常见，占全身骨关节创伤的5~6%，损伤后易引起神经功能障碍，甚至截瘫、死亡
  • 脊椎骨折
    • 脊柱分为三柱
      • 前柱：前纵韧带及椎体、纤维环和椎间盘的前2/3
      • 中柱：椎体、纤维环和椎间盘的后1/3及后纵韧带
      • 后柱：脊柱骨附件（椎弓、椎板、关节突、横突及棘突） 及软组织（椎间关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带）
    • 主要损伤
      • 压缩或楔形骨折（胸腰椎多见）
        • 过屈引起前柱的压缩
        • 锥体不同程度压缩变扁，可见椎体内密度增高的压缩带
      • 爆裂骨折
        • 前、中柱受累，也可后柱，轴向压缩所致。
        • 椎体碎裂、分离，旋转、移位，骨折片突入椎管，可有附件骨折
      • 安全带型损伤
        • 多见于车祸，以安全带为支点上部躯干前屈，后柱与中柱受到牵张力而破裂
        • 脊椎水平劈裂，开始于棘突或椎板，延伸通过椎弓根与椎体
      • 骨折-脱位
        • 受伤机制为屈曲+旋转+剪切力，三柱都受累
        • 椎体脱位，关节突绞锁，骨折
    • 次要损伤
      • 横突、棘突、关节突、峡部
      • 极少引起神经损伤及脊柱畸形
  • 寰枢椎损伤
    • 寰椎骨折
      • 前弓
      • 后弓
      • 侧块
      • 粉碎性骨折
    • 寰枢椎脱位：侧位齿状突与前结节的间隙超过2mm，儿童超过4mm，正位不等宽
    • 齿状突骨折
• 其他骨折
  • 骨盆骨折
    • 分为
      • 骨盆环完整的骨折
      • 骨盆环一处骨折
      • 骨盆环两处以上骨折
        • 骨盆的稳定性遭到破坏
  • 颅骨骨折
  • 肋骨骨折

骨与关节创伤（关节创伤）

• 总论
  • 定义：关节创伤包括关节脱位，韧带与肌腱撕裂和波及关节面的关节内骨折。关节脱位和关节内骨折都有关节软组织的损伤。
  • 关节脱位
    • 关节脱位表现为关节对应关系完全或部分脱离，前者为脱位，后者为半脱位。
    • 根据发病机制可分为
      • 创伤性
        • 肘关节发病率最高，肘关节>肩>足踝>髋>腕>膝
        • 临床表现
          • 关节疼痛、肿胀变形、功能丧失
        • 受累关节常肿胀并出现明显畸形，肢体可缩短或延长
        • 关节脱位易致骨内血运中断，晚期可出现骨缺血坏死或骨关节炎
        • 陈旧性脱位
          • 脱位超过3周者
          • 常出现纤维愈合、功能丧失、关节周围异常骨质增生、韧带骨化和畸形等
        • 习惯性脱位：创伤性关节脱位治疗不当，复位后屡次复发者。
        • X线表现
          • 完全脱位表现为关节组成诸骨的关节面对应关节完全脱离或分离
          • 半脱位为关节间隙失去正常的均匀弧度，宽窄不均。
        • 关节脱位常并发邻关节肌腱附着处的撕脱骨折
        • 球窝关节脱位易致关节窝的骨折（如髋关节）
      • 先天性
        • 又称：发育性关节脱位（常见于髋关节）
        • 是小儿常见的先天性畸形之一
        • 股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，以致出生后不能正常发育
      • 习惯性
      • 病理性
        • 为稳固关节的结构被病变破坏后发生的骨折
        • 常见于关节结核、类风湿性关节炎、化脓性炎症、烧伤瘢痕挛缩等
  • 关节周围软组织损伤
    • 定义：包括关节囊、韧带和肌腱等的损伤，为多发、常见的损伤。
    • 韧带损伤
      • 完全撕裂
        • 完全撕裂易致关节不稳定，出现异常活动。
      • 不完全撕裂
    • 韧带附着处可引起撕脱骨折
    • 韧带断裂后以瘢痕组织修复，韧带分离端对合越差瘢痕越明显、愈合时间越长
    • 影像学表现（以MRI为主）
      • 正常韧带及肌腱在所有MRI序列上均为低信号
      • 不完全撕裂表现为T2WI上韧带低信号影中出现散在高信号，外形增粗，边缘不规则
      • 完全撕裂则可见到撕裂断端（实际上多数完全断裂端亦为犬牙交错状而不易明确断端）
  • 关节囊内骨折
    • 也称：关节内骨折，波及关节面和关节软骨
    • 常引起创伤性关节炎等后遗症
    • 治疗：尽可能解剖复位
    • 关节囊内骨折肘关节多见，亦可见踝关节、膝关节、腕关节、髋关节等。
• 常见关节创伤
  • 肩关节创伤
    • 分类
      • 前脱位（95%以上）
      • 后脱位
    • 临床表现：方肩畸形、Dugas征（搭肩试验）阳性
    • X线平片：易显示脱位，常伴肱骨大结节撕脱骨折
    • CT明确脱位方向，易显示肱骨头、关节盂骨折
    • 肩袖损伤
      • 肩袖：关节囊及其表面的韧带、肌腱组成的桶形结构
      • 40岁以上男性多见，肩部撕裂声，剧痛
      • 分类
        • 部分撕裂
        • 完全撕裂
      • MRI
        • Ⅰ期：T1WI局限、线状或弥漫性高信号，外形正常，T2WI正常。
        • Ⅱ期：T2WI局限、线状或弥漫高信号
        • Ⅲ期：T2WI肌腱全层高信号
  • 腕关节创伤
    • 腕骨骨折
      • 舟状骨最多见
      • 多见于青壮年
      • 骨折线不明显，易漏诊
      • 骨折后血供差易发生坏死
    • 腕骨脱位
      • 月骨多见：月骨在原位脱出
        • 正位头月关节间隙消失，侧位月骨脱出于掌侧
      • 月骨周围脱位：月骨原位不动，头状骨与其他骨脱位
        • 正位头月重叠或关节间隙消失，侧位头状骨脱出月骨的关节面，向背侧移位。
  • 髋关节创伤
    • 髋臼骨折
      • 多为股骨头脱位时撞击髋臼顶所致
      • 亦见于骨盆骨折及髋臼
      • CT检查优于平片：观察骨片形态、位置、大小，易于发现关节内碎片骨折
    • 髋臼脱位
      • 后脱位——常伴髋臼后上缘骨折
      • 前脱位
      • 中心脱位——常合并髋臼粉碎性骨折
  • 膝关节创伤
    • 骨折
      • 肱骨远端
      • 髌骨
      • 胫腓骨近端
    • 脱位
      • 膝关节脱位
      • 髌骨脱位
    • 半月板损伤
      • 半月板撕裂
        • 常见于青壮年剧烈运动后
        • 关节镜是诊断金标准
        • MRI
          • 正常半月板在所有MRI序列上均为低信号
          • T2WI+脂肪抑制显示好
          • 矢、冠状面均见线形高信号延伸至表面
          • 线形或球形高信号不延伸到关节面则提示变性
    • 内、外侧副韧带复合体损伤
      • 内侧副韧带复合体
        • 是稳定膝关节内侧的结构，有内侧副韧带、收肌腱和深部关节囊韧带，紧邻内侧半月伴
        • 损伤是由于暴力作用于膝关节外侧面
      • 内侧损伤多见，外侧损伤少见
      • 侧方应力试验阳性
      • MRI
        • 正常——T1WI和T2WI均为低信号
        • 撕裂——信号增高，并见增厚、变形和或中断
    • 前、后交叉韧带（ACL、PCL）损伤
      • 膝关节前后交叉韧带是维护关节稳定性的重要结构
      • ACL限制胫骨前移和辅助限制胫骨内旋
      • PCL防止胫骨后移，与ACL和侧副韧带一起限制膝关节旋转运动
      • 检查方法：首选MRI
      • 交叉韧带损伤常合并侧副韧带、半月板、股骨髁和胫骨平台损伤
      • 交叉韧带撕裂多位于中部
        • X线可发现撕脱骨折
        • MRI见不到正常的韧带，韧带局灶性或弥漫性增厚，轮廓不规则或扭曲呈波浪状、连续性中断，其内出现局限性或弥漫性T2WI高信号